栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

Review:Lancet COPD

Cです。久しぶりの投稿です。COPDの総説です。

COPDという疾患はそのうち分類の変更などあるかもしれませんね。

肺気腫と慢性気管支炎でこれほどの差があるとは。

LABA・LAMA併用が治療の主流になりつつあるというのも勉強になりました。

どうぞお読みください。

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NEJM Knowledge+:66歳男性 左眼痛

NEJMのKnowledge+です。 
今週は原稿の影響を受けブログ停滞。
さて、ブログラッシュ行きます笑

症例:66歳男性 左眼痛

 66歳男性、特記すべき既往歴のない患者が映画を見ている時に突然発症した左眼痛、視力低下を主訴に救急外来を受診された。2回嘔吐あり。
 彼の視力は右眼 20/40、左眼 20/400だった。身体診察では左眼瞳孔の対光反射低下、結膜充血を認めた。

質問. 最も考えられる診断は?

  1.   角膜潰瘍
  2.   ぶどう膜炎
  3.   急性閉塞隅角緑内障
  4.   角膜擦過傷
  5.   巨細胞性血管炎
続きを読む

ACPJC:Etiology 心房細動合併の脳出血罹患後にワーファリンを継続すると死亡が減る

ACPJC紹介です〜。
これって1回紹介したかなあ。

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Outcomes associated with resuming warfarin treatment after hemorrhagic stroke or traumatic intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation. 

Nielsen PB, Larsen TB, Skjoth F, Lip GY. 

JAMA Intern Med. 2017;177:563-70.

臨床上の疑問:
 心房細動患者に合併した出血性脳卒中や外傷性頭蓋内出血の際にワーファリンを継続することのリスクは何か?

方法:
・デザイン:1998-2016年までの平均フォローアップ279日の処方・患者のナショナルコホート
・セッティング:デンマーク
・患者:2415人(平均77歳、61%男性)の心房細動患者で脳出血イベント(脳出血 1325人、外傷性脳出血 1090人)発症前の6ヶ月間ワーファリン治療中の患者で、病院退院後14日は生存している方が組み入れられた。
・リスク因子:最初の出血イベント後のワーファリン処方。解析は、年齢・性別・CHA2DS2-vasscスコア・HASBLEDスコア・過去の血栓塞栓イベント・血管疾患・高血圧・糖尿病・アスピリン・β遮断薬・NSAIDS・スタチン・入院日数についても行われた。
・アウトカム:その後の脳卒中(虚血性・出血性)と全死亡
結果:
 下記の通り。有意差がついていないのは脳出血患者の脳卒中全体。

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(本文より引用)

結論:
 心房細動患者に合併した脳出血患者では、ワーファリン継続は出血・梗塞の脳卒中を減らさなかったが、全死亡を減らした。
 外傷性脳出血患者ではワーファリン継続が脳卒中と全死亡を減らした。

 かなり多くの因子をリスク因子としてあげて調整はしているものの、どうしても未知の交絡因子の可能性は否定できません。本来はランダム化比較試験が求められるところです。というのもやはりより重度の脳出血患者ではワーファリン再開を踏みとどまる傾向があるからです。ワーファリン投与継続がされていない群に重症患者が集まっている可能性はあります。
 通常の脳出血と外傷性で結果が異なるのも気になるところですね。ちなみに現状再開時にはワーファリンよりはNOACが好まれる傾向もあり、これをNOACで再開したら更にこの傾向は強まるかもしれません。
 現在この領域のランダム化比較試験であるNASPAF-ICHがまさに進行中です。

NOACs for Stroke Prevention in Patients With Atrial Fibrillation and Previous ICH (NASPAF-ICH). Dec 2016. http://clinicaltrials.gov/show/NCT02998905 (accessed 10 Apr 17).

これは、脳出血後の抗凝固再開を検討したRCTで、NOACも検証されている模様で数年後には出るかなあとコメントされていました。