栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:Prospective cohort HERDOO2ルールが女性の静脈血栓症の治療期間をガイドできるか?

HERDOO2ルールが女性の静脈血栓症の治療期間をガイドできるか?
Validating the HERDOO2 rule to guide treatment duration for women with unprovoked venous thrombosis: multinational prospective cohort management study

BMJ 2017;356:j1065

【背景】
 HERDOO2ルール(Hyperpigmentation・Edema・Redness in either leg・D-dimer>250μg/L・Obesity:BMI≧30・Older age:≧65)を前向きに検証し、0-1項目陽性の患者で短期間治療後に安全に抗凝固薬を中止出来るかを評価する
【デザイン】
 前向き観察管理研究
【セッティング】
 7ヵ国44カ所の二次から三次医療機関
【患者】
 3155人の初発静脈血栓症(深部静脈血栓症、近位部静脈血栓症、肺血栓塞栓症)を連続的に組み入れて、5-12か月の初回短期抗凝固療法を終了後に、370人が組み入れを辞退し、残りの2785人が組み入れられた。フォローアップロスト率は2.3%。
【介入】
 HERDOO2クライテリアが0-1項目陽性の患者は低リスクVTE群とされ抗凝固薬が中止された(介入arm)。一方、HERDOO2クライテリア≧2以上の高リスクVTE群と男性は、医師と患者間の裁量に任された(観察arm)。
【メインアウトカム】
 1年フォローアップ内の症候性VTEの再発
【結果】
 1213人の女性のうち631人(51.3%)は低リスク群に分類され、591人が抗凝固薬を中止した。初回解析では、低リスク群では17/564人年がVTEを再発した(3%/年:1.8-4.8%)。高リスク群のうち抗凝固薬を中止した323人のうち、25/309人年がVTEを再発した(8%/年:5.2-11.9%)。一方、1802人の高リスク群・男性で抗凝固療法を継続した場合には、29/1758人年がVTEを再発した(1.6%:1.1-2.3%)

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(本文より引用)
【結論】
 初発の原因がはっきりしないVTEではHERDOO2クライテリアが1個以下の低リスクであれば初期治療終了後に安全に抗凝固療法を中止出来る。

【批判的吟味】
・いつも通り論文のPECOから
P:初発の静脈血栓症で短期間の初回抗凝固療法内服中
E:HERDOO2クライテリアが0-1項目陽性女性で抗凝固中止群
C:HERDOO2クライテリアが2項目以上陽性女性+男性で抗凝固を続けた群と中止した群
O:1年以内のVTEの再発
T:前向き観察研究
・HERDOO2クライテリアはこれ。

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(本文より引用)
・cohort management studyってどんなのだろうと思ったら、途中に抗凝固をやめるかどうかの治療方針のマネージメントが含まれています。
高リスク群は医師と患者の裁量で決めて、抗凝固継続は2/3以上でしたね。これはこれで興味深い数値です。
・VTEリスクになる因子がすベットえ含まれているか、未知の交絡因子はないか?は観察研究の鉄板ですね・・・
・もちろん、このスコアは低リスクの人にしか適応できません。
【個人的な意見】
 「抗凝固をやめるための研究」ということですよね。今後、この切り口の論文がかなり多く出てくると思います。いかに安全に薬がやめられるかを質の高い研究で証明するという作業には興味があります

 初発VTEではHERDOO2クライテリアが1個以下の低リスクでは安全に抗凝固療法を中止できる

論文:RCT 栄養療法開始後の体重減少維持

栄養療法開始後の体重維持
Maintenance of Weight Loss After Initiation of Nutrition Training A Randomized Trial

Ann Intern Med. doi:10.7326/M16-2160

【背景】
 体重減少介入が成功した後にリバウンドすることはよくあることである
【目的】
 肥満患者の体重減少維持プログラムの効果を通常ケアと比較する
【デザイン】
 10kg未満の体重減少群と10kg以上の体重減少群の2群平行ランダム化比較試験が、2012年8月20日から2015年12月18日まで施行された。アウトカム評価者は治療群について盲検化された。
【セッティング】
 ノースカロライナ州の退役軍人医療センターの3カ所のプライマリケアクリニック
【患者】
 BMI≧30の肥満外来患者で、グループ体重減少プログラムによって16週間の間に4kg以上の体重減少が認められた方を組み入れた。
【介入】
 維持介入は主に電話で行われ、効果に対する満足感の評価、再発予防計画、セルフモニタリング、社会的支援を目的とした。通常ケアは研究に必要な調査以外は接触しなかった。
【アウトカム】
 プライマリアウトカムは、56週時点での平均体重増加。セカンダリアウトカムは、本人申告のカロリー摂取、歩行、中等度の運動活動。
【結果】
 504人が初期プログラムに参加し、そのうち222人が少なくとも4kg以上の体重減少が得られて維持介入群(n=110人)と通常ケア群(n=112人)にランダム割り付けされた。追跡率は85%。多くの患者が中年の白人男性だった。
 開始時の平均体重減少は7.2kgで、平均体重が103.6kgだった。56週時点での体重リバウンドは介入群で0.75kg、通常ケア群で2.36kgと、介入群が有意に少なかった(推定平均差 1.60kg:0.07-3.13kg)。セカンダリアウトカムには統計学的有意差は認めなかった。介入による直接的な有害事象は観察されなかった。

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(本文より引用)
【限界】
 結果の外的妥当性は担保されないため、一般化が難しいかもしれない。食事摂取良や運動活動は自己申告であり、効果も56週間までしか追跡されなかった
【結論】
 体重減少の維持に特化した戦略に焦点をあて、リソースを節約した介入は、肥満患者で体重リバウンドが緩やかだった。

【批判的吟味】
・論文のPICOは、
P:BMI≧30の肥満患者で体重減少プログラムで4kg以上の体重減少が得られた患者222人
I:維持介入群(主に電話で行われ、効果に対する満足感の評価、再発予防計画、セルフモニタリング、社会的支援)
C:通常ケア群
O:56週時点での体重リバウンド
T:ランダム化比較試験
・平均61.8歳、白人 58.1%、ネイティブ 37.4%、女性 15.3%、高校卒業 97.7%,、喫煙 6.3%、退職者 55.9%、平均体重 110.8kg、平均BMI 36.3
・limitationに書いてありますが、まだまだ追跡期間が短いこと、自己申告のアウトカムが多いこと、一般化が難しいことなどがあります。
介入自体は構造化された方法でパイロット研究も組まれています。
・具体的には、介入前後の写真を見直して動機付けをすること、再発が起こる可能性があるハイリスク状況を特定し、その場合の対処法を考えること
1.36kgを再発体重リバウンド閾値として設定、再発が起こった場合には、管理栄養士が食事や運動を再開するように指導
・グループセッションは全部で3回(2週・6週・10週)、電話介入は合計 8回(4・8・12・16・20・24・32・40週)、管理栄養士によって行われた。

【個人的な意見】
 視点が興味深いですね。リバウンド対策はなかなか難しいのですが、比較的安価な介入方法が効果的な事が明らかになっています。ただ、回数は大変かもしれないですねえ。これは結構テクニックとしては使えそう。体重外来になっていることも多いですからね。頑張り阿庄。

✓ 体重減少介入後の電話やグループセッションでの継続した介入はリバウンド予防に有用だった

 

今週のカンファ:深部脳刺激療法(DBS)/虫垂粘液腫/カニカマとカニアレルギー

カンファ内容は久々にアップ。
あ、カンファレンスはもちろん真面目にやってますよ〜

深部脳刺激療法(DBS) Deep Brain Stimulation

 なんか略語はまあそのままですが・・・これって先日NEJMで本態性振戦に対するRCTで出ていたやつですかね?確認したところ、進行期のパーキンソン病やジストニアなどの不随意運動に対しても行われる脳外科的手術です。
 
 簡単に説明すると、脳の深部に留置した電極からの電気刺激により、刺激部位の活動性を抑えることが目的です。パーキンソン病では視床下核や淡蒼球、振戦では視床、ジストニアでは淡蒼球に留置することが多いのだそうです。

https://neuromodec.com/wp-content/uploads/2016/08/Cooks-Children-Medical-Center-DBS.jpg

https://neuromodec.com/wp-content/uploads/2016/08/Cooks-Children-Medical-Center-DBS.jpgより引用)
  皮下をワイヤーで通して前胸部皮下に刺激発生装置を植え込みます。実際には局所麻酔で行うことも可能なくらいで、穿頭術後目標部位に向けて刺激電極を挿入するという形です。もちろん、基本的には薬物療法が重要ですが、難治性の場合には選択肢に上がることは知っておいても良いかと思います。

 ✓ DBSはパーキンソン病や本態性振戦、不随意運動などの適応が拡がっている


 

虫垂粘液腫 Mucocele of the appendix

 消化器の先生方は結構経験されている模様ですが、結構稀な疾患と思います。まあ、画像診断のアクセスが良いと放射線科の読影で拾ってもらう事が多いのかもしれませんが・・・

 虫垂炎粘液(嚢)腫は、虫垂切除例の0.2-0.3%に認められる稀な疾患で、原則術前診断は困難と言われている模様です。また、中には癌化していることも有り、虫垂粘液嚢胞腺癌となることもある模様です。

 虫垂炎との鑑別は困難なこともありますが、虫垂の腫大にも関わらず周囲の炎症所見が乏しいことや、石灰化を伴うことなどがポイントの様です。超音波でも嚢胞性病変として描出され、注腸検査では虫垂が描出されないのが特徴です。

http://www.teramoto.or.jp/teramoto_hp/kousin/sinryou/gazoushindan/case/case47/47.jpeg

http://www.teramoto.or.jp/teramoto_hp/kousin/sinryou/gazoushindan/case/case47/index.htmlより引用)

✓ 虫垂炎の鑑別には虫垂粘液(嚢)腫がある

 

カニかまとカニアレルギー Kanikama and Allergy

 カニかまにはカニは入っていないことは皆様ご存じですよね?多くはタラなどの魚肉のすり身にでん粉や香料・調味料などを使って作られています。甲殻類アレルギーがある人が食べても基本的には問題無いはずです。

 ただ、最近要注意なのは、本格志向。止せば良いのに、カニかまに本物のカニ肉が入っていることが少しずつ増えて来ている模様です。また、カニ肉までいかなくてもかにエキスなどが入っていることもあり、アレルギーにはやはり十分注意が必要かもしれませんね(笑)

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c7/Kanikama.jpg

(https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c7/Kanikama.jpg
より引用)

  ✓ カニかまにはカニは入っていない!とは限らない