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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

診断

今週のカンファ:静脈洞血栓症/閉塞解除後利尿/野菜ジュースのアドバイス

カンファ内容です〜。ちょっと2週分まとめてタイムマシーンの様に振り返り。 静脈洞血栓症 Cerebral venous sinus thrombosis 毎回そうですが、忘れた頃にやってくる疾患です。illness scriptとしては、 ”比較的若年で、頭痛を伴う脳卒中症状があるのに、典…

今週のカンファ:失語は話さないと気付かれない/Fitz-Hugh Kurtis症候群の画像所見/脂肪塞栓症

カンファ来年度はまた少し変わるかもな。自らの立ち位置があまり上になり過ぎないようにやりたいんだけどなあ。無理かなあ・・・ 失語は話さないと気付かれない No talking, No diagnose aphasia 最近続いたので・・・急性発症の失語に気付いてもらえるかど…

今週のカンファ:鰆とアニサキス/成長ホルモンとTG/利尿剤投与中の胸水評価

カンファネタもう一つ。さあて、あとは年内原稿2本+プレゼン1つ。間に合うかなあ・・・年明けもたくさんですが・・・ 鰆とアニサキス Spanish mackerel and anisakis アニサキスと言えば生魚なわけですが、皆さんはどんな魚を想像しますでしょうか?サバ…

Review:NEJM 慢性咳嗽

Cです。 友人のSもとさんが「あんまりこれといった内容では」と言う様な事を言っていたのでつまらなかったらどうしようかと思いましたが後半はなかなか面白かったです。 概念自体が変わりつつあるんですね。国内のガイドラインを熟読していなくて知りません…

今週のカンファ:Platypnea Orthodeoxia Syndrome/尿路感染にCEZ vs CTRX/CDIの分類

カンファネタです。今週はカンファなかったなあ(笑) Platypnea Orthodeoxia Syndrome 扁平呼吸 「立位や座位で低酸素血症が出現し、臥位で改善する」という病態は扁平呼吸として知られています。日常診療をしていても時折遭遇する病態です。なんかDr.Gでも…

今週のカンファ:間欠的菌血症/肺炎球菌尿中抗原の偽陽性/髄膜炎合併症としての脳膿瘍

カンファねたは夏休みの突入中ではありますね。今週私も休む予定ですよ笑 間欠的菌血症 Intermittent bacteremia 血液培養が生えたり生えなかったりすることがあるわけですが、多くの菌血症は持続性ではなく間欠的なことが多いわけです。 菌血症は主に3つに…

LESS IS MORE: 出来る限りシンプルに・・・ Keeping it simple A teachable moment

LESS IS MOREです。まあ、この手の話題も常識にはなっていますが、一応おさらいということで・・・普通だよね〜という方は全く問題ありません(笑)

今週のカンファ:中枢性尿崩症の診断/副腎不全と退職率/肩は肩か?

新入院が少ない週でして・・・たいした話はしていないのですが、過去のネタも含めてまとめてみます。 中枢性尿崩症の原因 Causes of diabetes insipidus 中枢性尿崩症自体を自分で診断する機会は非常に稀だと思います。これはもちろん診療セッティングによっ…

LESS IS MORE: 外転神経麻痺の最もよくある原因 A Common Cause of Cranial Nerve Ⅵ Palsy-Hidden in Plain Sight A teachable moment

まあ、そうだよね〜と思いながら。研修医教育ではこの検査カスケードの話はしますが、時々自分も陥ります。各論的には外転神経麻痺はくも膜下出血や外傷関連が怖いので、頭痛合併症例では、しつこく精査にいきますけどね〜

NEJM Knowledge+:80歳女性 発熱・めまい

NEJMのKnowledge+です。今週はだいぶ遠いところからお届けいたします。そしてこれは良問です 症例:80歳女性 発熱・めまい 80歳女性が、めまいと全身倦怠感で入院。過去数日以内に数回回転性めまいの発作あり。家族が言うには、持続的な頭痛・全身倦怠感・こ…

今週のカンファ:甲状腺機能は正常範囲でも注意/味覚障害の原因薬剤/慢性胆嚢炎

今週のカンファまとめ。色々勉強になりますなあ。毎回毎回。 甲状腺機能は正常範囲でも注意 Normal range of thyroid functions 今回も改めて実感したわけですが、「甲状腺機能はたとえ正常範囲内でも要注意」という原則です。そういえば後期研修中のオーベ…

Review:BMJ 敗血症の病態生理と対応

Cです。 BMJの敗血症のレビューです。この分量とクオリティ。2週間かかりました。恐るべし。以下、だらだらと感想+私見です。適当に読み飛ばしてください。 BLSやACLSも似ていると思うのですが、突き詰めて行くとAという薬やBという診断法、Cというデバイス…

NEJM Knowledge+:47歳男性 左眼奥の頭痛

NEJMのKnowledge+です。 症例:47歳男性 左眼奥の頭痛 47歳男性が左眼奥の頭痛が早朝に始まり、アセトアミノフェンで改善しないとのことで受診された。彼は軽度の左頚部痛もあり、左眼が”funny”に見えるとのことだった。彼には頻度は多くない、軽度の両側性…

Review:NEJM 原因不明の脳梗塞 cryptogenic stroke

脳梗塞を診療していると必ずぶつかるこの問題。丁度入院症例にもいたのでタイムリーに読めました。 皆さんの施設で30日間もモニター記録できる心電図ってありますか? 植え込み式ループレコーダーなるものもあると最近知って驚きでした。 Occult Afという概…

論文:Procphort COPD基準を満たさない喫煙者の予後

COPD基準を満たさない喫煙者の予後Clinical Significance of Symptoms in Smokers with Preserved Pulmonary Function*1 N Engl J Med 2016; 374:1811-1821 【背景】 現在は、慢性閉塞性肺疾患(COPD)は、気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリーで努力肺活量…

今週のカンファ:ぶどう膜炎の原因/鎖骨上リンパ節/せん妄の原因は?

今週のカンファまとめておきます。学びが多かったです。少しずつ精進していきます! ぶどう膜炎の原因 Etiology of uveitis ぶどう膜炎と聞くと、なんとなく膠原病を思い浮かべる方も多いでしょうが、実は原因としては多彩です。 カテゴリーとして感染症・眼…

今週のカンファ:寝ないと良質な睡眠が待っている/メソトレキサート過剰投与に伴う骨髄抑制/病歴のウソ

今週のカンファまとめておきます。耳学問を調べ直すことは重要です。指導医の言うことはウソが多いですから・・・ 寝ないと良質な睡眠が待っている Good sleep will wait for you after insomnia カンファ中にうちの不眠症博士がこうのたまっておりました。 …

NEJM Knowledge+:68歳男性 意識障害

NEJMのKnowledge+です。珍しく設問長いっす。まあ、でも時節に従っているなという感じです(笑) 症例:68歳男性 意識障害 施設入所中で2型糖尿病、糖尿病性足感染症、末梢動脈疾患、高血圧、変形性関節症既往のある68歳男性が、意識障害を主訴に救急車で救…

今週のカンファ:聴診>レントゲン/トピナⓇと尿路結石/内視鏡呼び方

今週のカンファまとめておきます。個人的にはフィジカルに熱い後輩は大好きです! 聴診>レントゲン Ausculation > X-ray フィジカルに熱い病院から人が来ると色々ハッとさせられます!今回は聴診>レントゲンという話。胸部X線はもちろん肺炎診断において…

NEJM Knowledge+:10歳女児 頚部リンパ節腫脹

NEJMのKnowledge+です。まあ確かに。ただ10歳では色々躊躇しがちですね。 症例:10歳女児 頚部リンパ節腫脹 10歳女児が頚部リンパ節腫脹のフォローアップで外来を受診した。最初の受診は14日前で、左頚部リンパ節腫脹を指摘され、その後10日間の経過で増大傾…

MKSAP:IgG4関連疾患/低カリウム血症の原因/みんな大好き爪/関節リウマチフォロー

MKSAP16まだまだ終わりが見えてきません!今回は皆さんが大好きなあれも登場しますよ! IgG4関連疾患IgG4-related disease ❶症例 81歳男性。2週間前から無痛性の黄疸、掻痒感で来院。体重減少、発熱、悪寒、嘔気なし。既往、内服なし。 体温36℃、血圧122/76…

今週のカンファ:喘鳴がでない喘息/皮質症状まとめ/自己免疫性副腎不全

今週のカンファまとめておきます。なかなか盛りだくさんでした。結構興味深いディスカッションも多かった気がします。 喘鳴がでない喘息 Silent chest このエントリー以前も書いた気がするのですが再掲。 喘息がハイリスクかを判定する場合のkeyにはいくつか…

LESS IS MORE: HIT検査の乱用 Indiscriminate testing for heparin-induced thrombocytopenia A teachable moment

LESS IS MOREシリーズ!今回は日本ではちょっと馴染んでない感じも。”安易に検査ができないこ”とは大事です。そういえば、プロカルシトニンが測れるようになった後もこんな感じですもんね。最近当科では全く見ない検査項目です。

今週のカンファ:Epilepsyの持続時間/言葉の定義/無症候性なのか症候性なのか

今週のカンファです。もう少しでないとなあ。でもK先生がばっちりファシリしてくれてるので、学びは多いはず。 Epilepsyの持続時間 duration of epileptic attack てんかんと鑑別が必要な病態はたくさんありますよね。例えば、convulsionを起こしている場合…

今週のカンファ:左側門脈圧亢進症/主訴以外に興味ない!?/鼠径周辺部痛症候群

今週のカンファは自分は十分参加出来ず申し訳ない感じ。以前のまとめていない内容もあわせてシェアを。 左側門脈圧亢進症 psinstral portal hypertension 左側門脈圧亢進症は、肝外門脈圧亢進症の一病態で非常に稀な病態です。主に先週とりあげた脾静脈閉塞…

LESS IS MORE:Misanalysis of Urinalysis A teachable moment

ちょっと試みで作ったスライドの開示も考えてます。これでどうかなあ?と。最近よく作っているJAMA internal medicineの「LESS IS MORE」のコーナーです。

NEJM Knowledge+:87歳男性 食欲低下・全身倦怠感

NEJMのKnowledge+です。これはあるあるなシチュエーションです。 症例:87歳男性 食欲低下・全身倦怠感 87歳男性で認知症既往のある方が、1週間前からの食欲不振・倦怠感・尿量減少を訴えて介護者によって救急外来に連れてこられた。既往歴は、高血圧・脂質…

MKSAP:高齢者の失神/神経性潰瘍の診断/QRS幅広頻拍の診断/オピオイド誘発性便秘の管理

MKSAPまとめです〜さらっとですね。今回4問目はさらにゲストエディターでした。Y君お疲れ様。 高齢者の失神Manage syncope in an elderly patient ❶症例 78歳男性。失神を目撃され救急搬送。食事中に脈の飛ぶ感じがあり倒れたと。妻によると30秒ほど気を失っ…

今週のカンファ:甲状腺クリーゼ診断基準/鉄吸収に影響する因子/塩酸モルヒネ開始量

今週のカンファ。中身盛り沢山でした! 甲状腺クリーゼ診断基準 Diagnostic criteria for thyroid storm 甲状線機能亢進症で症状ばりばりの方が来た時にふとよぎるのが甲状腺クリーゼですよね。診断基準は実は様々です。この辺りはいつも思うのですが、日本…

今週のカンファ:鑑別診断の吟味/肺動静脈瘻/心臓再同期療法の適応

今週のカンファ。ちょっとアップ遅れ。大物原稿10000文字に週末をもってかれました(笑)今週末も一個はやらないとなああ。 鑑別診断の吟味 Scrutiny of differential diagnosis 様々な場面で鑑別診断をあげることが多いと思います。当院でworking diagnosis…

MKSAP:心房中隔一次孔欠損の診断/BCG癌治療中の肺結核感染の評価/内視鏡超音波を用いた膵癌診断/蜂窩織炎の診断

MKSAPまとめ@C先生コーナー。今週は学生さんもいます〜。。 心房中隔一次孔欠損の診断Diagnose ostium primum atrial septal defect ❶症例 45歳男性。6週間前から悪化傾向の労作時呼吸困難を主訴に来院。5ヶ月前は軽い運動がしにくい程度の呼吸困難だったが…

論文抄読会:JAMA & NEJM 使用期限の切れた薬剤/結晶析出の潜伏現象/喫煙歴ありの患者での中枢気道虚脱の疫学/片山熱の症例報告/認知症発症率の経時的変化 

■JAMA■ 使用期限の切れた薬剤 Drugs past their expiration date*1 これは興味深いテーマです。よく患者さんから「1年前のやつって飲んで良いの?」って聞かれてますが、あまりそれに対する明確な回答はないなあと思いながら、「1年以内なら良いンじゃない…

今週のカンファ:HAS-BLEDを下げる努力/この認知症の方は終末期なのか?/黄色爪症候群

今週のカンファ。木曜は地域のデスカンファの司会だったので早引き。ちなみに学生さん曰くもっと大人数のカンファを想像していた模様です。すいません、だいぶこぢんまりで・・・(笑) HAS-BLEDを下げる努力 Effort for HAS-BLED score HAS-BLEDスコアは知…

MKSAP:扁平疣贅の診断/声帯機能不全の診断/急性期脳梗塞に対する抗血栓療法/心筋梗塞後心室中隔穿孔の診断

MKSAPまとめは、今回もゲストライターC先生!ありがとー。相変わらずの誤字多めですが(笑)さすがです!当直明けでいけなかったのでここで勉強になりました。 扁平疣贅の診断Diagnose flat warts ❶症例 25歳男性が、3ヶ月前から鮮やかで滑らかな瘤が顔面・…

論文抄読会:JAMA & NEJM 医者の高齢化/禁煙治療としてのニコチンパッチ vs バレニクリン vs 併用療法/反復する腹痛の原因は?/鉄欠乏性貧血レビュー/訴訟の疫学

■JAMA■ 医者の高齢化 The Graying of US physicians Implications for quality and the future supply of physicians*1 人口の高齢化に伴い医師も高齢化していると言われています。また、医師という職業に決まった定年がないことも一因です。医師はいったい…

MKSAP:前部ぶどう膜炎の評価/鼻副鼻腔炎の治療/慢性尿細管間質性腎炎の原因としてのBalkan腎症/悪性腫瘍患者のDVT治療

MKSAPまとめです。今年の打ち止めなり〜。我らはまだ1/4にも到達せず(笑)世界は広いなあ・・・という症例もありました。 前部ぶどう膜炎の評価Evaluate anterior uveitis ❶症例 32歳女性が、右眼の痛みと充血で全身疾患を危惧して来院。最近眼科医から前部…

ACPJC:Diagnosis RASSは救急外来でせん妄を予測できるか?

ACPJCです。救急外来でせん妄を適格に診断できるようになったら、いらんルンバールを回避出来るのに・・・と高齢者の意識障害ばかり診ている医師は思うわけですが・・・ The diagnostic performance of the Richmond Agitation Sedation Scale for detecting…

論文抄読会:JAMA & NEJM 脂質異常症治療に医者と患者にインセンティブ/この胸痛患者にACSはあるか?/終末期患者への抗菌薬使用/積極的降圧vs 通常降圧/左冠動脈ステントの移動

■JAMA■ 脂質異常症治療に医者と患者にインセンティブ Effect of financial incentives to physicians, patients, or both on lipid levels*1 LDLを下げて心血管リスクを減らすにはスタチンが効果的である事は、議論を待たないところでしょうか。一方でLDLが…

今週のカンファ:S状結腸捻転/急性汎発性膿疱性発疹症/診断がついた後に振り返る

今週カンファです。色々反省が多い日々。臨床医としての成長はまだまだですね。 S状結腸捻転 Sigmoid volvulus S状結腸捻転はそれなりの頻度で出くわす可能性があります。腸閉塞全体の5%前後と報告されています。捻転を起こすためには、①腸管の分節がたるん…

今週のカンファ:腸管気腫性嚢胞症/特発性腸腰筋血腫/dry beriberi

今週カンファ久々。カンファで話題に上ったレア疾患を取り上げます。相変わらずマニアックなやつらを取り上げております・・・ 腸管嚢胞性気腫症 Pneumatosis cystoides intestinalis 腹痛を伴わないフリーエアーというとこやつが有名でしょうか。腸管内に粘…

NEJM Knowledge+:29歳男性 右膝痛

NEJMのKnowledge+です。関係各位には迷惑かけまくっていますが、何故かこっち優先! 症例:29歳男性 右膝痛 29歳男性が右膝の外側部の痛みで受診。彼の趣味はランニングで、最近はマラソン参加のための準備でトレーニング量が増えている。アイティー身は数分…

今週のカンファ:スタチンチョイス/血性心嚢液の鑑別/脾膿瘍

今週のカンファまとめです。忙しさの波は少し越えたので良い感じ。来週夏休みの方々いってらっさーい。 スタチンチョイス Statin Choice Mayo Clinicから面白い試みが。これは患者さんとスタチンを新規に始めるか否かを相談するときに使用することが可能なサ…

NEJM Knowledge+:83歳女性 両下肢痛

NEJMのKnowledge+です。オンタイム、オンタイム! 症例:83歳女性 両下肢痛 83歳女性で、2型糖尿病、高血圧、脂質異常症があり、1年前から右大腿〜下腿にこむら返りの様な疝痛があるとのことで外来を受診。症状は、90メートルほど歩くと出現するという。夕方…

MKSAP:下痢型IBS患者でのセリアック病の評価/高齢者の抗けいれん薬治療/AIDs患者でのクリプトコッカス髄膜炎の治療

MKSAPまとめなり。今週はオンタイムを目指します。 下痢型IBS患者でのセリアック病の評価 Evaluate for celiac disease in patient with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome ❶症例 42歳女性が、8ヶ月前からの腹疝痛と1日に3回ほどの腹部蠕動低下…

論文抄読会:JAMA & NEJM 腹部に繰り返す有痛性皮疹/大腸癌検診便潜血1回法と2回法/CCP抗体陽性で関節炎なしの患者予後/口腔内外骨腫/侵襲性カンジダ症

■JAMA+α■ 腹部に繰り返す有痛性皮疹 Recurrent painful abdominal rash*1 JAMAのClinical challengeのコーナーです。いつもの通り症例から。 80歳女性で糖尿病、高血圧、胃潰瘍、腹腔動脈閉塞、TIA既往のある女性が2日前から持続する側腹部の有痛性皮疹を…

MKSAP:顕微鏡的大腸炎の治療/慢性腎障害患者の周術期急性静脈血栓症の治療/入院中の糖尿病患者の基礎インスリン投与を含めた血糖管理

MKSAPまとめ。だいぶ遅れました。早く読める様になってきたので5問くらい行くかを悩み中。 顕微鏡的大腸炎の治療 Treat a patient with microscopic colitis ❶症例 49歳女性が4ヶ月前からの水様性下痢が一日に5-6回/日程度あるとのことで外来を受診した。下…

論文抄読会:BMJ & Lancet 撤回論文の特徴/BMJ論文がイグノーベル賞に選出/追加適応の根拠論文の内容/胆石性軽症膵炎での早期胆嚢摘出術 PONCHO研究/腹部正中創部縫合間隔 STITCH研究

■BMJ■ 撤回論文の特徴 Frequency of discrepancies in retracted clinical trial reports versus unretracted reports:blind case-control study*1 世の中にはmisinformedな論文が多い割に意外と撤回論文は少ない現状があります。残念ながらretracted相当で…

今週のカンファ:CMV肝炎の診断/運動誘発性虚血性腸炎/Bow-Hunter症候群

今週のカンファまとめ〜。メンバー入れ替わり。やはり少し気合いが入ります。こっちのね。少しでも参加者にとって役に立つカンファへ。工夫必要。 サイトメガロウイルス性肝炎の診断 Diagnosis of CMV hepatitis サイトメガロウイルス性肝炎を疑う状況ってま…

MKSAP:多発筋炎の診断/慢性静脈機能不全の治療/機能性視床下部性無月経の診断

MKSAPまとめです。やや遅れ気味ですが、解くのは早くなってきました。 多発筋炎の診断 Diagnose polymyositis ❶症例 60歳男性が8ヶ月前からの進行性の全身の筋力低下があり、椅子から立ち上がることが困難とのことだった。時折発熱と筋肉痛、手の腫脹はない…

論文抄読会:AIM & NEJM 肺炎に対するステロイド/大腸癌予測スコアの有用性/モータースポーツと一酸化炭素中毒/再潅流障害へのシクロスポリン/てんかん治療へのカンナビノイド

■AIM■ 肺炎に対するステロイド Corticosteroid therapy for patients hospitalized with community-acquired pneumonia*1 Annals of internal medicineに肺炎に対するステロイド治療のシステマティックレビューが掲載されていました。最近このネタは非常に多…