栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

集中治療

ACPJC:Therapeutics 敗血症患者では持続的抗菌薬は間欠的抗菌薬と比較して病院死亡を減らす

ACPJCです。このテーマはまた微妙な所です。集中治療領域ではTDM導入して持続ってあるとも聞きますが・・・ Randomized clinical trial of observational versus antibiotic treatment for a first episode of CT-proven uncomplicated acute diverticulitis…

ACPJC:Therapeutics 重症敗血症患者においてヒドロコルチゾンは敗血症性ショックへの進展を予防できない

ACPJCです。ステロイドの役割はやはり限定的ですね。 Effect of hydrocortisone on development of shock among patients with severe sepsis: the HYPRESS randomized clinical trial. Keh D, Trips E, Marx G, et al; SepNet-Critical Care Trials Group. …

論文:RCT ICU患者でのビデオ喉頭鏡 vs 直視喉頭鏡の成功率

Video Laryngoscopy vs Direct Laryngoscopy on Successful First-Pass Orotracheal Intubation Among ICU Patients A Randomized Clinical TrialICU患者でのビデオ喉頭鏡 vs 直視喉頭鏡の成功率 JAMA. doi:10.1001/jama.2016.20603 Published online Januar…

2016年まとめ② 2016年論文ベスト5

2016年まとめ第二弾。独断と偏見で選ぶ今年の論文ベスト5です。 今年も一年間なんやかんやで多くの論文に目を通させて頂きました。偏りはあるかと思いますが、是非お付き合い下さいませ。ショートサマリーはつけますが、興味があれば是非本文までアクセスし…

NEJM Knowledge+:83歳男性 呼吸音減弱

NEJMのKnowledge+です。明日は当直なり〜。ちょっと良い話がありました。 症例:83歳男性 呼吸音減弱 83歳男性で、高血圧、慢性腎臓病既往患者が意識障害と39.5度の高熱で受診。血圧 104/64mmHg、HR 144bpm、RR 25/min。 初期の検査では、WBC 26500(4500-11…

Review:NEJM 肝性脳症

Cです。最近疲れ気味です。2週以内には1本読みたいのですが・・・。 今回は肝性脳症です。 そういえば昔、悪性腫瘍からの門脈腫瘍栓のための肝性脳症を診ました。非肝硬変でも肝性脳症になるのだと驚きました。 最近我々の病院では臨床判断をを重視するためC…

論文:ProspectiveCohort 院内心停止後の低体温療法と生存率の関係 

院内心停止後の低体温療法と生存率の関係Association between therapeutic hypothermia and survicval after in-hospital cardiac arrest JAMA. 2016;316(13):1375-1382 【背景】 低体温療法は院外および院内心停止の両方で行われている。院内心停止患者セッ…

NEJM Knowledge+:67歳男性 ARDSの治療

NEJMのKnowledge+です。台風一過。久々に自転車生活でございます。 症例:67歳男性 ARDSの治療 67歳男性、生来健康な方が息切れを主訴に救急外来を受診。3日前から高熱と湿性咳嗽を伴っていた。来院後すぐに重度の低酸素血症と意識障害状態のため挿管され、…

NEJM Knowledge+:62歳女性 敗血症時のAKI/高カリウム血症

NEJMのKnowledge+です。夏休み始まりました!今日はプール!! 症例:62歳女性 敗血症時のAKI/高カリウム血症 62歳女性、敗血症性ショック、肺炎、急性腎障害(AKI)、高カリウム血症あり。最近10時間の尿量が75mlだった。末梢静脈路が確保され、経静脈的抗…

論文:Retrospective cohort 肺炎患者のDNR指示と院内死亡率 

肺炎患者のDNR指示と院内死亡率Association of Do-Not-Resuscitate Orders and HospitalMortality Rate Among Patients With Pneumonia JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2015.6324 Published online December 14, 2015. 【背景】 米国では、病院…

Review:BMJ 敗血症の病態生理と対応

Cです。 BMJの敗血症のレビューです。この分量とクオリティ。2週間かかりました。恐るべし。以下、だらだらと感想+私見です。適当に読み飛ばしてください。 BLSやACLSも似ていると思うのですが、突き詰めて行くとAという薬やBという診断法、Cというデバイス…

論文抄読会:JAMA & NEJM スタチン耐性脂質異常症への再挑戦/胃食道逆流症のメカニズム/重症患者の介護者の一年予後/乳児への早期アレルゲン導入

■JAMA■ スタチン耐性脂質異常症への再挑戦 Efficacy and tolerability of Evolocumab vs Ezetimibe in patients with muscle-related statin intolerance*1 スタチンによる筋痛はスタチン使用の場合に注意すべきポイントです。ただ、結構眉唾的な副作用で、…

NEJM Knowledge+:68歳男性 意識障害

NEJMのKnowledge+です。珍しく設問長いっす。まあ、でも時節に従っているなという感じです(笑) 症例:68歳男性 意識障害 施設入所中で2型糖尿病、糖尿病性足感染症、末梢動脈疾患、高血圧、変形性関節症既往のある68歳男性が、意識障害を主訴に救急車で救…

論文:RCT ハイフローネーザルは通常酸素療法と比べて再挿管を減らす

ハイフローネーザルは通常酸素療法と比べて再挿管を減らすEffect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Conventional Oxygen Therapy on Reintubation in Low-Risk PatientsA Randomized Clinical Trial JAMA. 2016;315(13):1354-1361. 【背景】 再…

論文:Procohort ARDSの発症率と治療内容 

ARDSの発症率と治療内容 Epidemiology,patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries*1 【背景】 呼吸窮迫症候群(ARDS)の疫学・認知・管理・患者アウトカムの情報はま…

MKSAP:男性性腺機能低下の診断/重症患者での延命治療/便秘患者の警告症状/CKD関連貧血

MKSAPまとめです。もうC先生コーナーとします、これ(笑)。自分ももう一回解きながら勉強になりますねえ。 男性性腺機能低下の診断Diagnose male hypogonadism ❶症例 35歳男性、2ヶ月前からの性欲減退で受診。思春期経過は正常。家族歴に特記事項なし。週2…

論文:RCT 重症患者でリフィーディング症候群発症後にカロリーを減らすか継続するか

重症患者でリフィーディング症候群発症後にカロリーを減らすか継続するかRestricted versus continued standard caloric intake during the management of referring syndrome in critically ill adults: a randomized, parallel-group, multicentre,single-…

論文:感染症疑いの重症患者発熱に対するアセトアミノフェン

感染症疑いの重症患者発熱に対するアセトアミノフェンAcetoaminophen for fever in critically ill patients with suspected infection*1 N Eng J Med 2015;373:2215-24【背景】 アセトアミノフェンは、感染症疑いの可能性が高い集中治療室入室中の患者の発…

論文抄読会:JAMA & NEJM ICU患者への生食とバランス液/急性腰痛への鎮痛剤効果/ 中等度以上の黒人喘息に対するLAMAとLABA/好酸球性食道炎/2型糖尿病の血糖値別死亡率

■JAMA■ ICU患者への生食とバランス液 Effect of a buffered crystalloid solution vs saline on acute kidney injury among patients in the intensive care unit*1 さて、SPILIT研究。これは集中治療質に入るような具合の悪い患者さんに、生食と晶質液とど…

今週のカンファ:気管軟化症/壊死性肺炎/ASVモード

今週のカンファまとめです。夏休み者多い中ようがんばりました、我ら。来週はもう少し楽かなあ、きっと・・・ 気管軟化症 Tracheobronchomalacia 気管軟化症は主に小児の疾患と思われがちですが、成人でも見られることが分かってきています。病変の部位によ…

論文抄読会:JAMA & NEJM 腹部に繰り返す有痛性皮疹/大腸癌検診便潜血1回法と2回法/CCP抗体陽性で関節炎なしの患者予後/口腔内外骨腫/侵襲性カンジダ症

■JAMA+α■ 腹部に繰り返す有痛性皮疹 Recurrent painful abdominal rash*1 JAMAのClinical challengeのコーナーです。いつもの通り症例から。 80歳女性で糖尿病、高血圧、胃潰瘍、腹腔動脈閉塞、TIA既往のある女性が2日前から持続する側腹部の有痛性皮疹を…

論文抄読会:JAMA & NEJM 虚血性心疾患患者へのメール介入/院内CPAでのROSC後予後とDNARオーダー/高齢者糖尿病の血糖管理/CV挿入部位による合併症頻度の違い/Asthma-COPD overlap syndrome

■JAMA■ 虚血性心疾患患者へのメール介入 Effect of lifestyle-focused text messaging on risk factor modification in patients with coronary heart disease*1 これもなかなか興味深い研究です。虚血性心疾患既往のある患者さんに対して効果のある介入とい…

NEJM Knowledge+:42歳男性 重症患者での血糖管理

NEJMのKnowledge+です。決まったタスクを少しずつ処理しております。まあ、ブログはさらっと。 症例:42歳男性 重症患者での血糖管理 42歳の男性が、肺炎による急性呼吸不全で集中治療室に入院した。入院時、頻呼吸と低酸素血症、低血圧を呈していた。挿管さ…

論文抄読会:JAMA & NEJM 慢性腎臓病のスクリーニング/担癌患者のVTEへの低分子ヘパリン/敗血症性ショック/深部静脈血栓症での癌スクリーニング/安定虚血性心疾患でのトロポニンと予後

■JAMA■ 慢性腎臓病のスクリーニング Screening for chronic kidney disease*1 JAMAのClinical guideline synopsisです。今回は2013年のACPガイドラインをピックアップしています。多くの腎臓系の学会がスクリーニングを推奨し、CKDという名前は爆発的に拡が…

今週のカンファ:脳血管低形成は脳梗塞リスク?/VAP予防バンドル/腹膜遊離体

今週のカンファまとめです〜ネタかぶらないようにするとかなりマニアックになるなあ・・・ 脳血管低形成は脳梗塞リスク? Is Vertebral artery hypoplasia a predisposing factor for posterior circulation stroke? 前回はVAのBPASの話題が出ていましたが、…

論文抄読会:JAMA & NEJM 反復性口腔内潰瘍/急性虫垂炎への抗菌薬治療/心臓外科術後のhigh flow nasal BiPOP研究/エボラウイルス感染後遅発性ぶどう膜炎/重症患者への非蛋白カロリー制限

■JAMA■ 反復性口腔内潰瘍 Recurrent oral ulcers*1 これは超コモンな疾患。ただ、実はあまりきちんと学んだことは無いですね。個人的には非常に出来やすいので、思わず「うんうん」と頷きながら読みました。 症例は44歳男性。2年前から反復性の口内炎既往あ…

論文:急性呼吸不全へのhigh flow nasal

急性呼吸不全へのhigh flow nasalHigh-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure*1 N Engl J Med 2015; 372:2185-2196 June 4, 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1503326【背景】 急性呼吸不全患者に対し、非侵襲的換気療法を行う…

今週のカンファ:ジソピラミドによる抗コリン作用/Bickerstaff型脳幹脳炎/AG非開大性アシドーシス

今日はEBM Tokyo WSで都内出張です。そろそろ週末出張の一息つきたいところですが・・・ ジソピラミドによる抗コリン作用 Anti-colinergic effect of disopyramid 抗コリン作用を持つ薬剤は多数知られており、高齢者に使用する場合にはその副作用に十分注意…

論文抄読会:JAMA & NEJM 食道アカラシア/慢性嗄声へのマネージメント/プロフェッショナリズム/急性虫垂炎の治療レビュー:抗菌薬第一選択戦略について/小児CPA蘇生後低体温療法

■JAMA■ 食道アカラシア Achalasia*1 食道アカラシアのレビューです。まあ、めったに出会わない疾患ではありますがせっかくですので整理しておこうと思います。■Intro■ ・アカラシアはギリシャ後の「khalasis」が語源。khalasisは緩めるという意味。 ・症状は…

MKSAP:尿酸による尿管結石患者の治療/低酸素脳症後ミオクローヌス/急性憩室炎治療後の管理

MKSAP勉強になります。知らない病気は診断できません。 尿酸による尿管結石患者の治療 Treat a patient who has uric acid stones ❶症例 54歳男性で、過去に5回の尿管結石既往のある患者が外来を受診された。これらの尿管結石のうち2回は尿酸結石だった。彼…

論文抄読会:BMJ & Lancet ワーファリンによるPT延長/輸血制限療法/周術期のスターチ製剤使用/スタチン効果の性別差/妊婦さんの急性循環呼吸不全

■BMJ■ ワーファリンによるPT延長 High INR on warfarin*1 ワーファリンは日々使っているわけですが、INRが延びたときどうするかの対応ってかなり医者によって違うんじゃない?ってのが今回のテーマです。 INR遷延した場合に考えるべき事は、食生活の変化、Po…

論文抄読会:JAMA & NEJM スクリーニング検査は有用か?/虚血性腸炎レビュー/重症敗血症へのEGDT/心疾患疑い患者での機能検査とCTA/直腸癌への腹腔鏡手術と開腹手術

■JAMA■ スクリーニング検査は有用か? How useful are screening tests?*1 スクリーニング検査については、昨今様々な意見がでています。米国ではUSPSTF(United States Preventive Services Task Force)が中心となって、検診スクリーニングについての推奨…

論文抄読会:JAMA & NEJM 肺癌CT診断でのoverdiagnosis/バレニクリンを使用しながら緩徐に禁煙する/成人への肺炎球菌ワクチン/運動選手の運動誘発性気管支攣縮と喘息/ARDSでのdriving pressure

■JAMA■ 肺癌CT診断でのoverdiagnosis Starting a new discussion about screening for lung cancer*1 論文を元にdiscussionしましょう!というClinical review & Educationのコーナー。取り上げられていたのは、JAMA Internal medicineより「Overdiagnosis i…

論文抄読会:JAMA & NEJM 手術前に外科医に聞くこと/重症外傷での輸血方法/無症候性高ビリルビン血症/消化管出血の原因は?/急性期脳卒中への病院前マグネシウム投与

■JAMA■ 手術前に外科医に聞くこと What ask your surgeon before an operation*1 JAMAの患者さんシリーズ。今回はAmerican college of surgeonsから、手術前に医者に聞くことと題してコメントがされています。手術はしばしば人生を変える大きなイベントだし…

論文抄読会:JAMA & NEJM 医療過剰/CDIのレビュー/重症患者へのクロルヘキシジン浴/アレルギー性鼻炎/妊娠高血圧への至適血圧

■JAMA■ 医療過剰 Update on Medical Overuse*1 Medical Overuse特集はBMJの十八番かと思っていたら、JAMAでも"less is more"を合い言葉に今回特集が行われていました。マリーランド大学の臨床疫学教授で、Welch Allynや3MとのCOI関係がある方です。あ、ちな…

論文抄読会:JAMA & NEJM 敗血症での乳酸値の解釈/頚動脈狭窄スクリーニング/地方都市でのCVD予防計画/多系統萎縮症レビュー/高カリウム血症治療の新時代

■JAMA■ 敗血症での乳酸値の解釈 Lactate in sepsis*1 恒例のJAMAのdiagnostic test interpretationです。毎回検査の解釈については大変勉強になります。いつも通り症例から。【症例】67歳男性、心疾患・高血圧・肝硬変既往あり。5日前から発熱・咳嗽・倦怠感…

論文抄読会:BMJ & Lancet 終末期疾患の呼吸困難感のマネージ/外科治療RCTの研究中断率と報告率/システマティックレビューの方法:PRISMA-P/持続する発熱&咳嗽&CTで肺野異常なしの症例/重症エボラ出血熱患者の治療例

■BMJ■ 終末期疾患の呼吸困難感のマネージ The management of chronic breathlessness in patients with advanced and terminal illness*1 冬になってきて心不全やCOPD等の方が具合を悪くするとこういった話題も大事になってきます。今週は、BMJの呼吸困難感…

論文抄読会:JAMA & NEJM 非閉塞性冠動脈狭窄の長期予後/反復する歯肉粘膜病変/重症患者の栄養投与経路/ARDSへのシンバスタチン

■JAMA■ 非閉塞性冠動脈狭窄の長期予後 Nonobstructive coronary artery disease and risk of myocardial infarction*1 心筋梗塞の多くはプラークの破綻によって引き起こる事が多いことが分かってきています。そしてプラーク源としてはnon obstructiveプラー…

メモ:pitt bacteremia score

感染症学会に参加しましたが、症例報告を聞いていたら出てきたスコア。初見だったのでちょっと調べてみました。 ”pitt bacteremia score(PBS)” ICUに入室するような重症敗血症患者での死亡率を推定するのにAPACHEⅡ scoreは広く用いられていると思いますが…

論文抄読会:JAMA & NEJM アメリカ急性期病院での抗菌薬使用頻度/MRSAやVRE保菌者の隔離/重症中枢神経疾患の発熱と中枢熱/感情的な選択/早期敗血症性ショックへのEGDT

■JAMA■ アメリカ急性期病院での抗菌薬使用頻度 Prevalence of antimicrobial use in US acute care hospitals,May-September 2011*1 抗生剤適正使用は世界各国大きな課題です。今回アメリカの急性期病院での抗菌薬適正使用を行う為に、まずは現状の疫学を調…

論文抄読会:JAMA & NEJM 黄色ブドウ球菌菌血症/エボラウイルス感染/敗血症ショックでの輸血閾値/社会歴を考え直す

■JAMA■ 黄色ぶどう球菌菌血症のレビュー Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia. A review*1 黄色ブドウ球菌菌血症は臨床的にもしばしば経験する病態です。今回、COIは様々ある方々のreviewで、対象はMRSAも含めた黄色ブドウ球菌菌血症で…

MKSAP:CO中毒/急速に進行する皮膚水疱/MTX不応の関節リウマチ

COHb患者の管理 18歳女性が火事の家から救出されて救急外来へ搬送。病院到着までの数分間意識障害があったものの、救急外来到着時には意識は回復していた。 身体所見では、彼女は動揺しているものの従命には応じることが可能。T 37.4℃、BP 145/80mmHg、脈拍 …

論文抄読会:BMJ & Lancet 出血リスクQBleedスコア/BCGワクチンの小児結核予防効果/CPAシュミレーション教育/Lancetのinactivityへの取組目標/意識障害患者の機能予後予測

■BMJ■ イギリスの一般人出血リスクQBleedスコア Predicting risk of upper gastrointestinal bleed and intracranial bleed with anticoagulants: cohorts study to derive and validate the QBleed scores*1 心房細動患者さんに抗凝固療法を適応するにあた…

NEJM knowledge+:82歳男性 インスリン治療による電解質異常

NEJMのKnowledge+今週号です。ちょっとマニアックかな。Naって実臨床ではなかなか予測通りに動かないなあというのが実感です。ネタバレ注意 症例:82歳男性 インスリン治療による電解質異常 2型糖尿病を基礎疾患にもつ82歳男性が、意識変容と下痢で救急外来…

MKSAP:妊婦の貧血/多発性硬化症に伴う倦怠感/腹部コンパートメント症候群

妊婦さんの貧血の原因は? 米国内科医の診療範囲の広さを垣間見る設問です。特に妊娠経過の問題のない第2trimesterの妊婦さんがHb10.8g/dLでした。MCV 80fL。自覚症状も身体所見も異常なく、出血を疑わせるような病歴もありません。貧血の原因として何を一番…

MKSAP:消化器症状のないCeliac病/慢性腎臓病/Critical illness myopathy

Celiac病の診断 若年の脆弱性骨折と鉄欠乏性貧血で何を考えますか?という設問。便潜血は陰性で身体所見は痩せ型。採血で25hydroxy vitaminDが低下している、DEXAでは骨粗鬆症という追加情報。 結論としてはCeliac病をスクリーニングしなさいと。二次性骨粗…

論文:重症患者での下肢以外の深部静脈血栓症

重症患者での下肢以外の深部静脈血栓症Nonleg venous thrombosis in critically ill adults:A nested prospective cohort studyJAMA Intern Med. 2014 May 1;174(5):689-96. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.169. 【背景】重症患者は静脈血栓のリスクであ…

論文抄読会:JAMA & NEJM 特発性頭蓋内圧亢進症(偽脳腫瘍)/脳卒中へのSTEMO/小児痙攣重責へのロラゼパム静注/脂質異常ガイドラインdebate/敗血症の至適血圧

■JAMA■ 【特発性頭蓋内圧亢進症(偽脳腫瘍)へのアセタゾラミド Acetazolamide for pseudotumor cerebri Evidence from the NORDIC trial】*1 特発性頭蓋内圧亢進症という病気があるんですね〜。別名偽脳腫瘍とも呼ばれているらしく腫瘍や感染症などの原因が…

論文抄読会:JAMA & NEJM Choosing wisely中身/感冒への亜鉛/口蓋垂のみの血管浮腫/重症敗血症へのアルブミン製剤

■JAMA■ 【Choosing wiselyの推奨理由 Evidentialy rationales for the Choosing wisely Top 5 Lists】 Choosing wiselyは2013年の時点で25学会が参加して計135項目の推奨がありますが、これをカテゴライズしてみましたよという記事でした。ざっと目を通して…

MKSAP:肺動脈弁狭窄症/急性ウイルス性肝炎/肺炎治療の場

【肺動脈弁狭窄症の管理】 いやあ、これは日米の温度差を感じる設問でした。肺動脈弁のバルーン弁形成術ってほとんど聞いたことがありませんでした。大動脈弁のTAVIは有名ですが・・・ 肺動脈弁狭窄症では、第一選択がバルーン弁形成術なのだそうです。外科…