栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:鼓膜チューブの入った中耳炎小児に対する点耳薬の効果

今週は、中耳炎小児への点耳抗菌薬の効果についてのRCTを読んでみました。

鼓膜チューブの入った中耳炎小児に対する点耳薬の効果
A trial of treatment for acute otorrhea in children with tympanostomy tubes
n engl j med 370;8 nejm.org february 20, 2014

【背景】
 鼓膜チューブが入っている小児の急性中耳炎の治療の選択肢として内服抗菌薬や外用抗菌薬があるものの、どの治療に関しても限定的なエビデンスばかりで十分な根拠があるとは言えない。
【方法】
 Open label、非盲験のpragmatic trial。1-10歳の鼓膜チューブが留置されていて、7日以上耳漏が続いている230人の小児を、ランダムに点耳薬(ヒドロコルチゾン・バシトラシン・コリスチン)群76例と経口AMPC/CVA群77例と経過観察群77例を比較。
 プライマリーアウトカムは、14日後の耳漏の有無を耳鏡で評価。
 セカンダリーとして、治療中に耳漏の初回エピソードが発生するまでの期間、6ヵ月の追跡期間における耳漏発現日数の合計と耳漏の再発回数、QOL、合併症、治療に関連する有害事象となっています。 
 除外基準として、38.5度以上の発熱、tubeを入れてから2週間以内、短期に症状を繰り返している症例等は除外されています。
【結果】
 点耳薬群が経口抗菌薬群・経過観察群より有効だった。14日後に耳漏が認められたのは、点耳群が 5%、経口抗菌薬投与例は 44%(RR -39%:95%CI -51~-26%)、経過観察群が 55%(RR -49%:95%CI -62~-37%)だった。
 治療中に耳漏の初回エピソードが発生するまでの期間は,点耳群で 4 日であったのに対し、経口抗菌薬群では 5 日(P<0.001)、経過観察群では 12 日(P<0.001)だった。治療に関連する有害事象は軽度で、2 週間後の時点では限局性蜂窩織炎、軟骨膜炎、乳様突起炎、頭蓋内合併症などの中耳炎の合併症は報告されなかった。
【結論】
 鼓膜チューブ留置小児の合併症を伴わない急性中耳炎に対しては、点耳薬は経口抗菌薬、経過観察よりも有効だった。(オランダ健康研究開発機構から研究助成あり。Netherlands Trial Register 番号:NTR1481)
【批判的吟味】
・中間解析で十分な有意差がついたためstudy予定期間よりも早く終了しています。
・そもそもprimary outcomeが14日後の耳漏で良いのかは微妙です。過去にも同様の研究も在ったようです。全体的なQOL scoreは、変化が無かったとのコメントもありました。
・そもそも経過観察群でも14日後で50%程度改善しています。
・起因微生物を見ると、H.influenzaeが多いのは良いとして、その次にS.aureusとP.aeruginosaが続きます肺炎球菌は5-7%程度。鼓膜チューブが入っている症例とは言え、本当の起因物質か不明。点耳にコリスチンが入っていることも気になりますね〜。ちなみにバシトラシンはフラジオマイシンです。どちらも日本では点眼や軟膏には含有されています。
・以前も似たような研究があって、点耳群の方が良かったみたいですね。(Pediatrics. 2006 Sep;118(3):e561-9. Epub 2006 Jul 31. )
・鼓膜チューブが入っている症例というのもかなり限定的です。
【個人的な意見】
・難しいところですね。そもそも点耳ってなかなかうまく出来ない子供も多いはず。少なくともこれだけ見てすぐに点耳行こう!!とはなりませんね〜。最近は通常の急性中耳炎も初期はアセトアミノフェンのみで経過観察OKという流れになっていますし。経過観察で安全性に問題ないなら、今後の耐性菌リスクなどを鑑みて経過観察でも良いかなとか思ってしまいます。耳鼻科領域の抗菌薬乱用と耐性菌増加は深刻な問題ですから。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1301630

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