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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

MKSAP:妊婦の貧血/多発性硬化症に伴う倦怠感/腹部コンパートメント症候群

MKSAP 産婦 血液 神経 救急 集中治療 外科

妊婦さんの貧血の原因は?

 米国内科医の診療範囲の広さを垣間見る設問です。特に妊娠経過の問題のない第2trimesterの妊婦さんがHb10.8g/dLでした。MCV 80fL。自覚症状も身体所見も異常なく、出血を疑わせるような病歴もありません。貧血の原因として何を一番考えますか?と。
 答えは、血漿量(plasma volume)の増大ですよと。正常妊娠経過では、エリスロポエチンが増加に伴い赤血球が増加しますが、それ以上に血漿量が増加して軽度の貧血になる事が知られています。これを"Physiologic anemia"と呼ぶのだそうで。妊娠10-34週くらいまでは増加し、最大50%も増えるのだそうです。
Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment. Ann Hematol. 2008;87(12):949-959. PMID: 18641987

 

多発性硬化症に伴う倦怠感

 多発性硬化症の既往のある47歳女性の午後になると増悪する倦怠感。精神的には安定していて、睡眠障害もなく、MSの治療としては特に変更なし。身体所見・神経所見も異常なく、採血上も甲状腺機能も正常で、何でしょうと。
 これは普段からMSを診療しているかどうかがポイントなんでしょうが、結果としては、"multiple sclerosis-related fatigue"という概念があるのだそうです。比較的良くある症状だが見過ごされていることが多いとのこと。特徴は運動とは関連しない倦怠感で暑い天気などで増悪することがある様です。「MSは入浴後悪化することがある」もカンファ中に飛び出したパールでした。これらのMS関連の倦怠感の場合には、アマンタジンが効果的なことが分かっています。もちろん除外診断が重要であり、貧血、睡眠障害うつ病甲状腺機能低下症、薬剤などを鑑別する必要があります。
Braley TJ, Chervin RD. Fatigue in multiple sclerosis: mechanisms, evaluation, and treatment. Sleep. 2010;33(8):1061-1067. PMID: 20815187

 

 腹部コンパートメント症候群

 症例は66歳女性で穿孔性憩室炎で外科的結腸部分切除を行った方。術後AKIを合併し、血圧維持のために15Lもの大量輸液蘇生を必要としています。術後抗生剤がまたひどくて、トブラマイシン静注後に、VCM+IPMの併用とのこと。うーむ。その後、徐々に尿量が減少し、腎機能が悪化してきました。さて何でしょう?と。
 答えは腹部コンパートメント症候群。腹腔内圧の上昇に伴う臓器障害が疾患概念です。臓器障害を来す腹腔内圧は20mmHg以上と言われており、健常人の腹腔内圧0-5mmHgとはだいぶ違います。膀胱内圧測定が薬に立つこともあると書いてありました。ちなみにこれをACS(Abdominal Compartment Syndrome)と略することもあるみたい。
 実は病態生理は今の時点でも明らかではありませんが、大量腹水やvolume overload、後腹膜出血などが原因となり得ます。集中治療時には頭の片隅に置いておく必要があります。

De Waele JJ, De Laet I, Kirkpatrick AW, Hoste E. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Am J Kidney Dis. 2011;57(1):159-169. PMID: 21184922 

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MKSAP 16: Medical Knowledge Self-Assessment Program

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MKSAP for Students 5

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