栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

今週のカンファ:腸炎ビブリオ/高齢者の喘鳴への対処法/代謝性脳症

腸炎ビブリオについて

 5類感染症に指定されている夏場を中心に発生する感染性腸炎の起因微生物。原因食品はほとんどが魚介類で、以前国内では第1位で半数を占めていたが、1980年代以降は減少傾向。加工品で起こる事もあり、汚染した水や器具が原因と考えられている。また、好塩菌である為、漬け物やひものなど塩分を多く含む食品に二次感染したという報告があるので注意。学名Vibrio parahaemolyticusで、グラム陰性短桿菌。
 他の感染性腸炎の原因微生物と異なり、潜伏期間が6-12時間と短い。激しい耐え難い腹痛を伴う下痢が主症状で時に血便はあるも稀。熱は37-38℃台で、嘔気・嘔吐を伴う事もある。経過は2-3日で回復し、一般的には予後良好。抗菌薬も原則としては不要。
 腸炎ビブリオの食中毒の原因は、多くは溶血毒と呼ばれる毒素である。溶血毒は、腸管や心臓に作用して下痢を生じたり、心毒性を来したりする。これが潜伏期間が短い由縁。このタイプの感染は感染毒素型とされています。

 

高齢者の喘鳴への対処法

 先日の臨床推論勉強会でも取り上げましたが、高齢者の喘鳴はなかなかに悩ましい症状の一つです。頻度が多いものとしては、喘息発作やCOPD、慢性心不全などの肺疾患がありますが、それ以外にも気管支炎や誤嚥、気管支拡張症、気管支異物、アナフィラキシーや肥満症なども鑑別になります。あるクリニックからの報告では、原因不明の高齢者のwheezeの原因は後鼻漏が最も多かったとされています。
 さて、もちろん病歴・身体所見から鑑別を絞っていく作業を行うわけですが、どうしても絞りきれずに診断的治療が必要となる状況はあります。その場合どうする?という話題。CS1の心不全として降圧・利尿を図るか、喘息・COPD発作としてSABA吸入を行うか・・・
 特に明確な決まりは無いのですが、心疾患を疑っている場合のSABA吸入の安全性を検証した研究がありました。これはメタ解析なのですが、単回使用試験と長期投与試験を比較しています。今回話題にしているのはSABA trialなので、単回試験の結果を見てみると、プラセボと比較して心拍数を9.12拍/分 (95%CI:5.32~12.92) 増加させ、カリウム濃度を0.36mmol/L (95%CI 0.18~0.54) 低下させたとされています。
 長期使用では心血管イベントが増えるかもしれないとされていますが、composite outcomeなので何とも言えません。結論的にはSABAと心血管イベントは関連するとされていますが、単回投与はサロゲートアウトカムのみの評価です。脈は9回程度早くなるが、比較的安全に使用できそうという理解も出来るかもしれません。

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Cardiovascular effects of beta-agonists in patients with asthma and COPD: a meta-analysis - National Library of Medicine - PubMed Health

 

代謝性脳症

 代謝性脳症は、「全身性疾患やある特定の身体臓器の機能不全を基盤として、中枢神経細胞の代謝障害や内部環境の変化により広範な中枢神経系の機能変化と多彩な神経症状を来した状態」と定義されています。
 症状は、意識障害やせん妄、不穏、昏睡まで様々ですが、それ以外に様々な神経症状が起こり得ます。痙攣を起こす場合には、全身性強直性痙攣や部分痙攣発作ですが、時には無痙攣性痙攣もあり、脳波による確認が必要になる場合があります。
 眼球運動は正常に保たれますが、昏睡状態の患者では眼球が不規則にさまようこともあるそうです。また、重症の代謝性疾患やWernicke脳症などでは眼球運動異常が見られます。
 運動障害では振戦が最も多いそうです。それ以外にはasterixisを来す事が有名ですが、asterixisを診た場合の鑑別として、尿毒症、心不全、CO2ナルコーシス、低カリウム血症、低ナトリウム血症、低マグネシウム血症、高カルシウム血症、各種薬剤による中毒性脳症などで報告されています。また、多巣性ミオクローヌスもよく見られます。
 実際のところ、asterixisなのかmultifocal myoclonusなのかの鑑別は結構難しいです。

 


5.5. Negative Myoclonus - Myoclonus [Springer Video Atlas] - YouTube


Multifocal myoclonus - YouTube