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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:52歳男性 難治性高血圧

NEJMのKnowledge+を。
今回はかなりおしゃれな身体所見も含まれています。
良いですねえ、こういった身体所見。

症例:52歳男性 難治性高血圧

 52歳男性が、15年前に診断された高血圧で外来通院している。降圧薬は、フロセミド40mg+アムロジピン10mg+リシノプリル40mg+アテノロール100mgを毎日きちんと内服しているにも関わらず、血圧コントロールに難渋している。他の既往疾患は無く投薬も受けていない。
  現在の血圧は162/89mmHg、BMI 32。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf

 

質問. この患者で最も診られる可能性のある身体所見は?

  1. 右側の収縮期・拡張期の腹部血管雑音
  2. 鎖骨上の脂肪沈着
  3. 橈骨-大腿動脈脈拍遅延
  4. 首周囲径>43cm
  5. 両側腎臓の触知

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf

薬剤抵抗性高血圧と首周囲径の増大(男性>43cm、女性>40cm)は、OSAを調べるべきである。

 回答. 4. 首周囲径>43cm

解説:

 薬剤抵抗性高血圧(利尿剤を含む3剤以上の降圧薬を十分量投与されてもコントロールできない高血圧と定義)は、二次性高血圧の評価を行うべきである。最も一般的な二次性高血圧の原因は、原発性アルドステロン症、腎動脈狭窄症、慢性腎臓病、睡眠時無呼吸症候群である。
 難治性高血圧(薬剤抵抗性)の83%に睡眠時無呼吸症候群を合併していると報告がある程、OSAは一般的な合併症である。首周囲径の増大(男性>43cm、女性>40cm)は、OSAの患者での診断走査特性は高い(※注釈:ある研究ではAHI≧15に対して感度80%、特異度87%Sleep Med. 2009 Feb;10(2):226-32. doi: 10.1016/j.sleep.2008.01.005. Epub 2008 Apr 1.)。他に有用な所見としては、男性・肥満・大きないびき・日中の眠気だった。
 腹部血管雑音は、時折腎動脈狭窄を同定できることがあるが、薬剤抵抗性高血圧の患者のうち腎動脈狭窄と診断されるのは3-4%程度と少ない。
 橈骨-大腿動脈脈拍遅延(※一般的には大腿動脈での触知が遅れる)は大動脈縮窄症で、鎖骨上の脂肪沈着はCushing症候群で、両側腎触知は多嚢胞腎で診られるが、薬剤抵抗性高血圧の患者では1%未満と頻度はかなり低い。
supraclavicular fat pads(いわゆるBuffalo hump)

supraclavicular fat pads

 

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 Citations

■Moser M and Setaro JF. Clinical practice. Resistant or difficult-to-control hypertension. N Engl J Med 2006 Jul 28; 355:385.

 

■Myat A et al. Resistant hypertension. BMJ 2012 Nov 22; 345:e7473.

 

■Calhoun DA et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008 Apr 9; 51:1403.

 

Peipert JF. Clinical practice. Genital chlamydial infections. N Engl J Med 2003 Dec 19; 349:2424.

Workowski KA et al. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010 Dec 17; 59:1.