栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:85歳男性 重症COPD

NEJMのKnowledge+今週分アップします〜。
これも最近しばしば話題。
実際遭遇頻度も多いですよねえ。

症例:85歳男性 重症COPD

  85歳男性 過去に喫煙歴があり、中等症のCOPD(GOLD StageⅡ ※最新のGOLDではGrade A-Dの分類になります)を持っている患者さんが定期外来受診された。彼は労作時の呼吸困難感が増悪し、慢性の乾性咳嗽があると訴えた。
 現時点でフルチカゾン/サルメテロール合剤を吸入し、レスキューとして、SABA(アルブテロール)を使用している。今までは週1回程度のレスキュー使用だったが、最近3ヶ月間は1日に2−3回使用するようになっている。この6ヶ月間にCOPDの急性増悪で2回入院している。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者の症状をコントロールする為に追加すべき治療はどれか?

  1. ブデソニド(パルミコートⓇ)
  2. プレドニゾン
  3. ホルモテロール(オーキシスⓇ)
  4. モンテルカスト(シングレアⓇ、キプレスⓇ)
  5. チロトロピウム(スピリーバⓇ)

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 COPD症状のコントロールに有効な治療薬は、長時間作用型β刺激薬(LABA)・吸入ステロイド薬(ICS)・長時間作用型抗コリン薬(LAMA)である。

 

 回答 5. チオトロピウム

解説:

 長時間作用型抗コリン薬であるチオトロピウムの長期使用は、COPD患者の肺機能を改善し、過膨張を減少させ、呼吸困難を改善し、急性増悪を減らすことが明らかになっている。ある4年間follow upしたCOPD患者の二重盲検RCTでは、チオトロピウムが肺機能・QOL改善・急性増悪の頻度減少をもたらしたと報告されている。チオトロピウムは急性の気管支攣縮には効果がなく、前立腺肥大や膀胱頚部狭窄症患者では注意して使用すべきである。

  フルチカゾンの様なICSを既に吸入している場合には、他の吸ステロイドを併用することは推奨されない。同様に、LABAの併用も行われない。

 モンテルカストは、ロイコトリエン拮抗薬で、喘息や季節性アレルギー患者では使用されるが、COPD患者での有効性は証明されていない

 全身性ステロイドの持続的投与は、基本的には他の治療薬が十分使用されてもコントロールできない場合を除いて長期間使用を行うべきでは無い

COPD triple therapyについて。
まだまだ意見は分かれるところではありますが、どうしようも無い場合はありますよね。
ちなみにNEJM KnowledgeでもGOLD stageⅡっていう表記なんですが、GOLDガイドラインをみるとGrade A-Dを使ってますよね。どちらが主流?ご存知の方是非教えて下さい。

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http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport2011_Japanese.pdfより引用)


Citation:

  • Tashkin DP et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008 Oct 7; 359:1543.
  • Vogelmeier C et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011 Mar 25; 364:1093.
  • Karner C and Cates CJ. Long-acting beta(2)-agonist in addition to tiotropium versus either tiotropium or long-acting beta(2)-agonist alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012 Apr 20; 4:CD008989.

Thomeé R et al. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. Sports Med 1999 Nov 24; 28:245.

Bolgla LA and Boling MC. An update for the conservative management of patellofemoral pain syndrome: a systematic review of the literature from 2000 to 2010. Int J Sports Phys Ther 2011 Jun 30; 6:112.

Cook C et al. Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Physiotherapy 2012 Apr 18; 98:93.

- See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/694/answer/D/?source=qowemail&inf_contact_key=5c8d4d7f3b6cc2f7d59400ad255dc0f9eccad8f6dac6d719152f435baafd89dc#sthash.Sks6DdY3.dp