栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:67歳女性 心血管リスクを考える

NEJMのKnowledge+今週分アップします〜。
いやあ、今週はきついなあ・・・
そして、これ日本では皆さんどうやってるんだろうか・・・
そもそも日本人のCVリスクは何で評価?
MEGA trial dataをきちんと使っていますか?

症例:67歳女性 心血管リスクを考える

  67歳女性 2型糖尿病と高血圧で定期外来通院中。食事・運動によって6ヶ月間で4.5kg体重が減少した。彼女はメトホルミン1000mg分2、リシノプリル 20mg/日、アスピリン81mg/日、マルチビタミンを内服中。
  血圧は123/74mmHg、BMI 22.8で身体所見では異常所見なし。空腹時採血では、T-Cho 189mg/dL、LDL-Cho 95mg/dL、HDL-Cho 43mg/dL、TG 255mg/dL。肝機能検査は正常でHbA1c 6.3%。10年CVリスクは16.7%。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者の長期心血管リスクを最小にするために推奨される治療は?

  1. フェノフィブレート 145mg/日
  2. エイコサペンタ酸 2g/分2/日
  3. アトルバスタチン 80mg/日
  4. ナイアシン徐放製剤 500mg/日
  5. プラバスタチン 20mg/日

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 67際の2型糖尿病患者でLDL正常範囲で、10年CVリスク≧7.5%以上の場合には、高容量LDL低下療法による一次予防を行うべきである。

 

 回答 3. アトルバスタチン 80mg/日

解説:

 最新の脂質異常ガイドラインは以前と比較して以下のポイントが異なっている。

  • 動脈硬化性心血管疾患(ASCVD)リスクを減らすことの出来る4つの”statin benefit”グループを明らかにした
  • 二次予防では高容量スタチン療法を、一次予防では高容量もしくは中等量のスタチン療法が推奨された。
  • 治療目標として、特定のLDL-C値やnon HDL-C値を用いることを推奨しない。(※要は採血followしてコレステロールの値で投与の是非を決めないということですね。

 上記の"statin benefit"が明らかな4つのグループとは、

①臨床的なASCVD
②LDL-C 190mg/dL以上
③40-75歳の糖尿病合併患者でLDL-Cが70-189mg/dL
④推定10年-ASCVD risk≧7.5%

 

 LDL-Cが70-189mg/dLの糖尿病患者には中等量のスタチン療法(例 シンバスタチン:リポバスⓇ 20-40mg/日)が推奨されている。糖尿病で推定10年-ASCVD risk≧7.5%の患者では高容量スタチン療法(例 ロスバスタチン:クレストールⓇ 20-40mg/日、アトルバスタチン:リピトールⓇ 80mg/日)が推奨されている。本例はこれ。低容量スタチン(例 プラバスタチン:メバロチンⓇ 20mg/日)は本患者では適切な治療ではない。

 エイコサペンタエン酸は、中性脂肪値>500mg/dLの重症高中性脂肪血症患者の中性脂肪濃度を減少させるのには有効だが、心血管イベントへの効果は証明されていない。

 ニコチン酸とフィブラートは、重度の高中性脂肪血症や低HDL血症患者では用いられるが、心血管イベントへの効果は認められていない


とはいえ・・・というところもありますね。
リピトールⓇ80mgはちょっと・・・本邦での心筋梗塞発生頻度の問題もあり、本邦独自の心血管リスク見積もりや治療効果の検証が必要ではあります。CV riskの見積もりは皆様は何でやっていますか?今回のAHAのものやFramminghamなど色々ありますね。


Citation:

  • Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 19; 63:2889.

Thomeé R et al. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. Sports Med 1999 Nov 24; 28:245.

Bolgla LA and Boling MC. An update for the conservative management of patellofemoral pain syndrome: a systematic review of the literature from 2000 to 2010. Int J Sports Phys Ther 2011 Jun 30; 6:112.

Cook C et al. Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Physiotherapy 2012 Apr 18; 98:93.

- See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/694/answer/D/?source=qowemail&inf_contact_key=5c8d4d7f3b6cc2f7d59400ad255dc0f9eccad8f6dac6d719152f435baafd89dc#sthash.Sks6DdY3.dp