栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:急性膵炎への早期空腸栄養 PYTHON研究

急性膵炎への早期空腸栄養 PYTHON研究 
Early versus on-demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis*1

N Engl J Med 371;21 nejm.org november 20, 2014

【背景】
  急性重症膵炎患者では、消化管由来の感染症予防に経鼻空腸チューブによる早期経腸栄養を開始することがしばしばあるが、このプラクティスを支持するエビデンスは限られている。今回、多施設共同RCTを行い、急性膵炎患者に対する経鼻空腸チューブによる早期経腸栄養開始群と72時間後の禁食後経口摂取を再開する群とを比較した。

【方法】
 急性膵炎患者で合併症のハイリスク患者が組み入れられた。ハイリスクの基準は、APACHEⅡスコア≧8点、mGlasgow≧3点、CRP≧15点のいずれかを満たした者と定義した。患者は24時間以内に経鼻空腸チューブによる経管栄養を開始する早期開始群(early group)と、72時間禁食後に経口摂取を開始する待機群(on-demand group)とにランダムに振り分けられた。プライマリエンドポイントは、6ヶ月時点での主要な感染症(壊死性膵炎、敗血症、肺炎)のcomposite outcomeまたは6ヶ月時点での死亡としている。

【結果】
 全部で208人の患者が19カ所のオランダの病院から組み入れられた。プライマリエンドポイントは、早期開始群では30/101例(30%)で、待機群では、28/104例(27%)で、Risk Ratio 1.07(95%CI:0.79-1.44)と有意差を認めなかった。主要な感染症は25% vs 26%、死亡率は11% vs 7%とどちらも有意差を認めなかった。待機群では72人(69%)の患者が経口摂取可能であり、経鼻空腸チューブは必要としなかった。

f:id:tyabu7973:20141123003934j:plain

(文献より引用)

【結論】
 この研究では、ハイリスクな急性膵炎患者の死亡や主要感染減少に関して、早期の経管栄養開始群は、72時間の禁食後と比較して有益である事は示すことが出来なかった。

【批判的吟味】
・ランダム化比較試験で多施設、規模はやや小さめです。それでも過去最大ですが・・・。ITT解析は行われていますが、経鼻空腸チューブと禁食群を比較している為盲験化は困難でした。
・平均65歳で55%が胆石性でした。アルコール性は20%前後であり、実臨床よりやや胆石が多い印象。
・問題は、過去の観察研究と異なる結果が出ていることでしょうか。過去の研究と異なる結果や、メタ解析と異なる結果が出た場合に重要なのは、研究の質がどの程度かと言う部分になります。また、最近敗血症など集中治療領域では、全体的に早期経腸栄養は適切では無い可能性が指摘されつつあります。
・チューブ留置のタイミングや膵炎の重症度は過去の研究と同様でした。
・重症患者の重症(ハイリスク)の基準は今回のスコアで妥当だったかは悩ましいところです。
・チューブ留置しなくて良くなれば患者さんの不快感や経済的負担も軽減することができます。

【個人的な意見】
 最近全体的にこの早期経腸栄養に関する待ったがかかってますね。まあ、そもそも何故この早期栄養が爆発的に広まったのかも興味深いところですが。なんだか揺り戻して結局ちょっと禁食にして落ち着いたら経口摂取というのはある意味楽な感じはしますね。

✓ 重症急性膵炎の24時間以内の早期経鼻空腸チューブ留置による栄養投与は、通常ケア群と比較して死亡や感染減少には繋がらない。