栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:33歳女性 慢性骨盤痛

NEJMのKnowledge+今週分アップします〜。
寒いなあ、雨嫌だ。
この分野はなかなか縁がないなあ・・・

症例:33歳女性 慢性骨盤痛

 33歳女性が2年前からの慢性的な骨盤痛で受診。痛みは間欠的、拍動性で生理中に増悪する。両側背部へ放散痛があり、性交痛があるものの、排尿時痛や排便時痛は伴わない。正期産出産歴が1回あり。
 双手診では、び漫性疼痛があるが特に左側で強い疼痛あり。触知可能な腫瘤はなし。子宮頚部スメアは正常で、培養も陰性。尿検査も正常で妊娠反応は陰性。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者の次に行うべきことは何か?

  1. 膀胱鏡検査
  2. 経口ピルとイブプロフェン内服
  3. トリガーポイント注射
  4. 腹腔鏡検査
  5. 経膣超音波検査

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 骨盤子宮内膜症疑いの慢性骨盤痛に対する最も適切な初期治療は、NSAIDsやホルモン療法である。

 

 回答 2. 経口ピルとイブプロフェン内服

解説:

 骨盤子宮内膜症は生殖年齢の女性の15-25%に罹患すると言われている。骨盤内子宮内膜症患者の全ての症例に症状があるわけではないが、症状としては慢性骨盤痛、性交時痛、月経時期の衰弱などがある。

 触知可能な病変が無い場合には、慢性骨盤痛はホルモン療法(経口避妊薬、ホルモン含有子宮内デバイス、プロゲステロン注射等)+NSAIDsでempiricalに治療可能である。

 骨盤痛が持続する場合や保存的治療で反応しない場合には、診断的腹腔鏡を行うのが次のstepである

 膀胱鏡は診断プロセスの中で行われる事もあるが、一般的には排尿症状を伴う患者に行うべき検査である。

 経膣超音波検査は、骨盤内腫瘤(子宮内膜腫等)を触知する場合に適応になる。腹膜子宮内膜症の診断には使えない

 トリガーポイント注射は、筋膜症状の診断・治療の為に用いられる


Citation:

  • Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med 2010 Jun 25; 362:2389.
  • Wong AY et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) and Depot medroxyprogesterone acetate (Depoprovera) as long-term maintenance therapy for patients with moderate and severe endometriosis: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010 Jul 14; 50:273.
  • Practice bulletin no. 114: management of endometriosis. Obstet Gynecol 2010 Jun 23; 116:223.

Thomeé R et al. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. Sports Med 1999 Nov 24; 28:245.

Bolgla LA and Boling MC. An update for the conservative management of patellofemoral pain syndrome: a systematic review of the literature from 2000 to 2010. Int J Sports Phys Ther 2011 Jun 30; 6:112.

Cook C et al. Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Physiotherapy 2012 Apr 18; 98:93.

- See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/694/answer/D/?source=qowemail&inf_contact_key=5c8d4d7f3b6cc2f7d59400ad255dc0f9eccad8f6dac6d719152f435baafd89dc#sthash.Sks6DdY3.dp