栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:54歳男性 ツベルクリン反陽性

NEJMのKnowledge+今週分アップします〜。
実はちょうど調べてサマリーに考察を書いていたところだったので、塗り直しになりました。

症例:54歳男性 ツベルクリン反応陽性

 54歳男性で3年前にエチオピアから米国に移住してきた男性が検診で受診。自覚症状や既往歴に特記すべき異常はなく、HIV抗体のスクリーニング検査は陰性で、ツベルクリン皮膚反応検査(TST)は、48時間後で12mmだった。患者は生下時にBCG接種を受けている。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者の次に行うべきことは何か?

  1. 喀痰の抗酸菌塗抹検査
  2. ツベルクリン皮膚反応検査を再検し、IGRAも確認
  3. 胸部レントゲン
  4. 潜在性結核として治療する
  5. ツベルクリン皮膚反応を再検

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 結核蔓延地域からの移民患者において、ツベルクリン皮膚反応の発赤最小径が10mm以上は、結核感染を意味する。

 

 回答 3. 胸部レントゲン

解説:

 ツベルクリン皮膚反応検査陽性基準は危険因子によって異なる

  • HIV感染患者・結核患者との濃厚接触者・胸部レントゲンで結核疑い・免疫抑制状態の患者では、発赤最小径5mm以上を陽性と判断する
  • 5年以内に結核蔓延地域から移住してきた患者さん・医療従事者・薬物静注常習者・ホームレス・長期施設入所者・4歳未満の小児・過去2年以内にTSTが10mm以上だったことがある患者では、発赤最小径10mm以上を陽性と判断する。
  • どんな患者でも発赤最小径15mm以上は陽性とする。

 TST陽性の場合には、過去のBCG(bacillie Calmette-Guerin)接種歴は無視すべき。活動性結核の症状がある場合には、喀痰抗酸菌塗抹や培養検査を行うべきだからである。
 本症例の様に患者が無症状だった場合には、活動性結核を除外する為に、胸部X線を撮影すべきであり、潜在性結核としての治療で良いかどうかを検討する。IGRA(Interferon-γ release assay)は、TSTに皮って行われるようになってきており、過去にBCG接種を行った既往がある人には良い適応である。ただし、IGRAはTSTが陽性の場合に行う必要は無い。TSTを繰り返す必要もない。

注釈)
 なんだか米国の結核に対するスタンスを垣間見た気がしました。米国でツ反陽性になるということは大変なことですね。日本人が海外で長引く咳で受診して、ツ反陽性だと、胸部X線で異常なくても、結核疑いや潜在性結核として治療される?なんてことが起こりそうな推奨です。
 日本だと最近はTSTは本当に適応を選ぶ感じですかね。だいぶIGRAが普及していますが、IGRAのみ陽性(今回の症例のTSTのみ陽性の逆パターン)は、実は結構悩みます。検査前確率や蔓延状況にもよって、LTBIとして治療するかfollow upにするか・・・

http://www.eiken.co.jp/modern_media/backnumber/pdf/MM1012_04.pdf


Citation:

Thomeé R et al. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. Sports Med 1999 Nov 24; 28:245.

Bolgla LA and Boling MC. An update for the conservative management of patellofemoral pain syndrome: a systematic review of the literature from 2000 to 2010. Int J Sports Phys Ther 2011 Jun 30; 6:112.

Cook C et al. Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Physiotherapy 2012 Apr 18; 98:93.

- See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/694/answer/D/?source=qowemail&inf_contact_key=5c8d4d7f3b6cc2f7d59400ad255dc0f9eccad8f6dac6d719152f435baafd89dc#sthash.Sks6DdY3.dp