栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:70歳男性 VitD欠乏症

NEJMのKnowledge+今週分アップします〜。
骨粗鬆症を診た時にこの視点があるかどうか・・・。
どうでも良いんですが、ORIFってこの略だったんだなあ。

症例:70歳男性 VitD欠乏症

 70歳男性が、滑って転び4週間前に右大腿骨頸部骨折を受傷。既往歴として、脂質異常症、高血圧、慢性閉塞性肺疾患COPD)を合併していた。骨疾患の家族歴はなく、5年前まで30PackYearの喫煙歴があり、内服薬は、リシノプリルで、吸入でアルブテロール・チオトロピウム・ブデソニド/ホルモテロールを使用していた。
 身体所見では、右大腿に圧痛を認め、骨密度は脊椎で-2.0、大腿骨頚部で-2.6、股関節で-2.4だった。採血結果は以下に示す。

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 骨折に対して、観血的整復固定術(Open Reduction and Internal Fixation:ORIF)が施行された。COPDの急性増悪は年1回程度で過去にステロイドが使用されたことはあるが、漸減・中止されている。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者で次に行うべき介入で最も適切なものはどれか?

  1. 副甲状腺切除を推奨する
  2. アレンドロネート 70mg/週1回投与
  3. エルゴカルシフェロール(VitD2製剤) 50000U/週1回投与
  4. テストステロン置換療法
  5. カルシウム 1000mg/日+コレカルシフェロール 1000IU/日投与

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 新規にVitaminD欠乏症と診断された骨粗鬆症患者に対する初期治療はVitaminD補充である。

 

 回答 3. エルゴカルシフェロール(VitD2製剤) 50000U/週1回投与

解説:

 骨粗鬆症は、脆弱性骨折の存在もしくは脆弱性骨折が無くても骨密度が低下していることとされている。骨密度の低下は、椎体骨・大腿骨頚部・股関節のTスコア-2.5以下を指している。脆弱性骨折の定義は、通常の活動時もしくは座っている高さ程度の位置からの転倒時に起こる骨折とされている。

 脆弱性骨折の二次性の原因を検索することは重要で、25-hydroxyvitamin D値を測定することも含まれてくる。30ng/dL以上は必要であり、VitD欠乏症の診断にあたっては、ALP高値やCa・P値の低下も参考になる。

 高齢者では、とりわけVitD欠乏症のリスクが高くなり、骨密度低下や骨折の原因になり、転倒も増える。初期治療はVitD値が30ng/dL以上になるまで補充することで、エルゴカルシフェロール・コレカルシフェロール両方とも用いることができるが、カルシウム製剤と低用量のVitD内服療法は、骨密度の維持目的であり、VitD欠乏の補充目的には適切とは言えない。

 ビスホスホネート製剤は、VitD補充が十分されていて、二次性副甲状腺機能亢進症の結果が判明した後に用いるべきである。

 テストステロン置換療法は、早朝血清テストステロン値が200ng/dL以下に低下している患者で、性腺機能低下の原因が明らかになっている患者で行うべきである。

 VitD欠乏に伴う二次性副甲状腺機能亢進症によって、副甲状腺ホルモンは高値となるため、副甲状腺切除はこの患者では適応にならない。

Citation:

  • Ebeling PR. Clinical practice. Osteoporosis in men. N Engl J Med 2008 Apr 4; 358:1474.

  • Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007 Jul 20; 357:266.

  • Watts NB et al. Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012 Jun 8; 97:1802.

Thomeé R et al. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. Sports Med 1999 Nov 24; 28:245.

Bolgla LA and Boling MC. An update for the conservative management of patellofemoral pain syndrome: a systematic review of the literature from 2000 to 2010. Int J Sports Phys Ther 2011 Jun 30; 6:112.

Cook C et al. Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Physiotherapy 2012 Apr 18; 98:93.

- See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/694/answer/D/?source=qowemail&inf_contact_key=5c8d4d7f3b6cc2f7d59400ad255dc0f9eccad8f6dac6d719152f435baafd89dc#sthash.Sks6DdY3.dp