栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:44歳女性 細菌性髄膜炎

NEJMのKnowledge+今週分アップです。
今日は雪がちらついてましたね。

症例:44歳女性 細菌性髄膜炎

  44歳の糖尿病既往のある女性が、2日前からの無気力、発熱、嘔気・嘔吐で救急外来を受診。4日前からの発熱と下痢症状を認めていた。彼女はCrhon病の既往もあり、ステロイド治療を受けていた。
 体温 38.9℃、HR 105bpm、BP 100/68mmHg。項部硬直、羞明、聴覚過敏も認めていた。神経学的には、左顔面麻痺と左外転神経麻痺、失調、測定障害を認めた。また、右半身の感覚低下も伴った。
 頭部CTが施行され、髄液検査を施行したところ、糖は正常で、赤血球は無く、白血球は63/mm3で単核球有意だった。髄液蛋白は62mg/dLで、グラム染色は陰性だった。

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(本文より抜粋)

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者の治療で最も適切なレジメンはどれか?

  1. セフトリアキソン、バンコマイシン、アンピシリン
  2. イソニアジド
  3. セフトリアキソン、バンコマイシン
  4. セフトリアキソン
  5. ピペラシリン/タゾバクタム

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 細菌性髄膜炎疑いの免疫不全患者の治療選択肢は、セフトリアキソン、バンコマイシン、アンピシリンである。

 

 回答 1. CTRX+VCM+ABPC

解説:

 免疫不全患者もしくは50歳以上の髄膜炎疑い患者では、リステリア症を鑑別に考えておく必要がある。

 典型的なリステリア症の症状は、発熱、頭痛、消化器症状である。リステリア症は、脳幹型脳炎(Rhombencephalitis)で発症し、脳神経障害や小脳症状、片麻痺を来す事がある。片側の感覚障害も起こり得る。脳脊髄液検査では、単核球もしくは多核球有意の細胞数増多を来し、髄液蛋白上昇と髄液糖は正常というパターンになる。

 細菌性髄膜炎を疑う患者では、一般的に肺炎球菌と髄膜炎菌は初期のemprical治療でカバーしておくべきである。セフトリアキソンは初期レジメンには入れるべきである。市中のペニシリン耐性肺炎球菌(PRSP)が考えられる場合には、バンコマイシンも初期レジメンに加える必要がある。しかし、VCM+CTRXレジメンはリステリアカバーはされていない。リステリアカバーを考慮する場合には、アンピシリンを加える。

 イソニアジド(INH)は、結核性髄膜炎の第一選択薬の一つである。結核性髄膜炎では、典型的には髄液蛋白が100mg/dLを超え、髄液糖は非常に低値になる事が多い。ピペラシリン/タゾバクタムは、中枢神経移行が十分とは言えず、細菌性髄膜炎の治療には不適切である。

Citation:

Thomeé R et al. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. Sports Med 1999 Nov 24; 28:245.

Bolgla LA and Boling MC. An update for the conservative management of patellofemoral pain syndrome: a systematic review of the literature from 2000 to 2010. Int J Sports Phys Ther 2011 Jun 30; 6:112.

Cook C et al. Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Physiotherapy 2012 Apr 18; 98:93.

- See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/694/answer/D/?source=qowemail&inf_contact_key=5c8d4d7f3b6cc2f7d59400ad255dc0f9eccad8f6dac6d719152f435baafd89dc#sthash.Sks6DdY3.dp