栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:57歳男性 肺結節

NEJMのKnowledge+今週分アップです。
今年ももう終わりますね。いよいよ仕事納めです。
と、同時に心不全入院が増えてきました・・・

症例:57歳男性 肺結節

 15歳から20本/日の喫煙歴がある57歳男性が、低線量胸部CTを施行した。結果で、5年前に施行した際には見られなかった、右下葉の4mmの単結節を認めた。他に異常所見はなし。既往歴は高血圧、脂質異常症、軽症のCOPD、前立腺肥大症だった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. 禁煙に加えてこの患者さんに必要な評価とマネージメントはどれか?

  1. 画像follow upや生検は不要
  2. 生検のために紹介
  3. PETとCTを行う
  4. 12ヶ月以内に低線量の胸部CT
  5. 3年間毎年胸部X線

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 喫煙者で肺に4mm以下の単結節を認めた場合には、12ヶ月以内に低線量胸部CTをfollow upすることが推奨される。

 

 回答 4. 12ヶ月以内に低線量胸部CT

解説:

 National Lung Screening Trial(NLST)では、低線量胸部CTを撮像することで、喫煙者の肺癌死亡を有意に減らすことができたとされている。ただし、絶対死亡数は少なく、CTによる偽陽性が多い結果だった。スクリーニングで肺結節が見つかった場合に、Fleischnerクライテリアを用いる。

 クライテリアでは、喫煙者で4mm以内の単結節では、12ヶ月以内に低線量胸部CTを行い、変化が無ければ追加follow up不要としてる。また、4mm以下の結節で非喫煙者で肺癌リスクが無ければfollow upは不要としている。

 Fleischner criteriaは、低リスクと高リスクに分類し、8mmまでは、follow up間隔は腫瘍の大きさとリスク因子によるとしている。一方で、8mm以上の結節については、低リスクでも高リスクでもfollow up期間は同様である。

 多くの研究で、胸部Xpによるスクリーニングでは、肺癌死亡を減らさなかったとされている。PETとCTの併用は、肺の小結節の診断の為には推奨されていない。また、生検は、腫瘍が増大傾向だった時に適応になる。

詳細は日本のガイドラインでも取り上げられています。ただ、上記とはまた異なりかなり細かいfollow up期間を推奨しています。そもそも日本のガイドラインsolid病変に関しては、5mm以上がfollow up対象とされています。

http://www.jscts.org/pdf/guideline/gls3rd130521.pdf


Citation:

  • MacMahon H et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2005 Oct  26; 237:395.

  • National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011 Jul 1; 365:395.

 

Thomeé R et al. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. Sports Med 1999 Nov 24; 28:245.

Bolgla LA and Boling MC. An update for the conservative management of patellofemoral pain syndrome: a systematic review of the literature from 2000 to 2010. Int J Sports Phys Ther 2011 Jun 30; 6:112.

Cook C et al. Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Physiotherapy 2012 Apr 18; 98:93.

- See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/694/answer/D/?source=qowemail&inf_contact_key=5c8d4d7f3b6cc2f7d59400ad255dc0f9eccad8f6dac6d719152f435baafd89dc#sthash.Sks6DdY3.dp