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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文抄読会:BMJ & Lancet BMJクリスマス大特集/オスラー没後100年/胸壁の多発腫脹の原因は?

BMJ

BMJクリスマス ざっくりネタ

Christmas tree sign*1:高齢者の動悸やめまい患者で心電図を取ると見られるsign...って・・・

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(文献より引用)

任天堂関連外傷(NINTENDO-related injuries)*2:過去に多くの任天堂関連外傷が報告されてますよと。まとめると全部で38症例もあるんだとか。多くは軽症なもので最終的に、”All in all, playing Nintendo is relatively safe”と結論。

痩せると失った体重はどうなるか?*3:痩せたら脂肪は何になりますか?との問いに多くの医師や専門家は熱/エネルギーと応えているが、実際はCO2だよーと。10kgの脂肪が完全に酸化されるときには、8.4kg分が二酸化炭素(CO2)として肺から排出され、残りの1.6kgが水(H2O)となることが判明したんだそうです。肺で痩せる?

・レジデントに必要な忘れられた技術 Medical training: some "forgotten" common competencies*4
 レジデントにとって必要だが現在忘れられている技術への考察。これがレジデント必須のcompetenciesだ!研修策定者必読の文献です。
①The coffee run
 STEP1 高いカフェイン濃度が必要な状況を認知できる
 STEP2 コーヒーを飲みに行く時間を作る
 STEP3 重要性を部下に教育
②Fixing the printer
 STEP1 プリンターの故障を認知できる
 STEP2 プリンターを開いて紙詰まりを解消できる
 STEP3 プリンターの高度な蘇生処置ができる
その他様々ありますので、”出来レジ”になりたい方は一度熟読をお勧めします!キリッ

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(文献より引用)

医学で人名をつけること Medical eponyms: taxonomies,natural history, and the evidence*5
 医学の病名や診察方法などに人名がつけられるのは以前からあるものの、様々な問題点があります。例えば知名度の問題や、第一報告者でないことなど。Pubmedで検索すると1950年代をピークに新規の人名採用疾患の頻度は減少傾向です。ただ、人名から名前を変えるには良い代替案が必要です。これはある意味真面目な考察。

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(文献より引用)

手術中に音楽をかけることは? Making music in the operating thetre -wake me up before you go-go-*6
 手術中の音楽をかけることへのeditorialです。100年前にEvan KaneさんがJAMAに「手術中に音楽を流すのは良い効果があるよー」と投稿したんだそうで。ちなみに、紀元前4000年にハープ療法が行われ、アリストテレスもメロディーの重要性を主張したりという歴史があるんですねー。

 実際にも手術室で音楽はよく流されているわけです。過去の研究でもRCTで術前ミダゾラムとの比較で音楽療法が良かった(何が良かったかは記載・referencesなし)し、ICU挿管患者の不安軽減効果オピオイド使用量減量効果があるんだとか。手術中には、たいてい第一術者が曲を選び、80%は手術チームの雰囲気に重要でクラシックが使われることが多い様です。クラシックは直感的な人間に好まれることが多く、外科医は直観的な人間が多いので好まれるのだろうと。音楽反対派は麻酔科医の中に多く、理由としては技術習得の場としての問題や手術時間の遅れと関連すると言っています。

 確かに研修医時代にヘビメタが手術中にかかっている時があったなあ・・・自分は好きだったから良かったけど、苦手な人にとっては苦痛でしかなかったんでしょうね。最期に手術中に適した曲、適さない曲一覧が・・・

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(文献より引用)

 ”Another one bites the dust”なんてかかってたらノリノリだけどなあ・・・何気に曲名も風刺が効いております(笑)


Queen - Another One Bites the Dust (Official Video ...


BMJクリスマス Research①

・男はお馬鹿が多い? The Darwin Awards:sex differences in idiotic behaviour*7
 Darwin賞って知らなかったですが、馬鹿げた行為によって実際に亡くなった方に贈られる賞なんだそうですね。で、今回そのDarwin賞を受賞した過去の人々を解析して、Male idiot theory(男性の方がお馬鹿理論)を証明しようという研究です。

 馬鹿な行為をして早死にし、その馬鹿遺伝子を後世に残さなかった(自然選択)Darwin賞受賞者を解析し性差で評価しています。対象は1995-2014年の受賞者で全318人。318人中282人(88.7%)が男性で、アルコール関連が多かった模様。男性はお馬鹿が多いよね〜という結論。

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(文献より引用)

ビタミンD補充で地震による心理的影響が緩和するか?:Effect of monthly vitamin D3 supplementation in healthy adults on adverse effects of earthquakes:randomised controlled trial*8
 ニュージーランドから。疫学研究でビタミンDは色々研究されていて精神安定度に関連するなどの報告がある様で。今回、実は当初ビタミンDの上気道感染予防効果のRCTを行っていたんだそうです。健常人へのビタミンD月1回補充 vs プラセボの比較試験。で、このRCTの最中に2010年9月4日に歴史的な大地震が発生

 この時点で、追加調査として、心理的影響に関する質問紙票を発生4ヶ月後に行ったんだとか。で、結局投与群も日投与群も心理的有害事象の発生差は無かったと。ただ、唯一「家族との関係性悪化」に関してはビタミンD群で悪化。有害かもね?と。

・病院待合室の雑誌は古いモノが多い An exploration of the basis for patient complains about the oldness of magazines in practice waiting rooms: cohort study*9
 病院待合室に置かれている雑誌は古いモノが多いという不満が多いんだそうで。MEDLINEやGoogle検索でも同様の結果ですが、過去に十分検証した研究はないです!また、非ゴシップ系雑誌は長く置かれているのではないかという印象もあると。

 今回1施設の観察研究がニュージーランドで行われ、2014年4月28日に、病院の待合室雑誌を印をつけた87雑誌にすり替えて、週に2回程度雑誌の有無を確認し31日間follow upしました。解析は新しい雑誌(2ヶ月以内に発行)と古い雑誌(3-12ヶ月)とに分け、非ゴシップ系雑誌(TimeやEconomist)とゴシップ系雑誌(表紙にセレブの写真が5枚以上)とに分けて行いました。

 結果、新しい雑誌47雑誌のうち60%が消失、古い雑誌35雑誌のうち29%が消失し、新しい雑誌の方が有意に無くなりやすいことが判明しています。また、ゴシップ系雑誌の方が有意に無くなることも判明。COIは著者1人がEconomist購読者であることなんだとかー。

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(文献より引用)

ヒポクラテスの予後予測は有用か? Utility of Hippocrates' prognostic aphorism to predict death in the modern era: prospective cohort study
 患者の予後予測は難しいわけですが、古のヒポクラテスさんの格言で「食欲・認知共に良ければ予後は良い」というものがありまして。認知や体重減少と死亡の関連はあるが、今回はその格言を検証してみましたという観察研究です。

 Canadaの一般住人の観察研究で、65歳以上の観察研究データを利用し、認知機能と食欲を評価。認知機能が良い=MMSE>25、食欲が良い=食欲低下日数<週1日としています。良い食欲&認知 vs 悪い食欲&認知を比較しています。

 1751人が参加し、そのうち417人が5年間の中で死亡されています。良い食欲&認知の死亡への感度 65%、特異度 60%だったと。HR 1.50(1.19-1.86)とそれほど良い予測方法ではないものの、有意差はついており、予後予測因子にはなるとのこと。ヒポクラテスさんはまだまだ現役??

Google翻訳の医学用語に関する精度 Accuracy of Google translate in medical communication*10
 著者らの英語の話せない患者とGoogle翻訳で何とかやりきった経験から、医学文章の翻訳精度を評価した研究をやってみようという話になった模様。10の医学文章を準備し、それを26ヵ国の言語にGoogle翻訳し、260文章にして各国ネイティブに送り英訳を返信してもらうという比較的シンプルなデザインです。返信結果が意味をなさない or 違う時には”間違い”と判断。つづりミスは許容しています。

 結果ですが、正解率は57.7%で、アフリカ系言語(45%)やアジア系言語(46%)での正答率は低く、西欧系言語への親和性は高い(74%)ことが判明しました。最低はスワヒリ語で10%、最高はポルトガル語で90%。Google翻訳を使用するときには注意しましょうね〜と。まあ日本語は厳しいですよね、確かに。

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(文献より引用)

 

BMJクリスマス Research②

・術者の手術時間予測は正確か? Operating theatre time, where does it all go? A prospective observational study*11

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(文献より引用)
 手術時間が予定と異なると患者さんがイライラしたり予定手術がずれ込んだりします。正確な見積もりをしないことで、術者が数独をやり過ぎて技術が向上したり、お菓子を食べ過ぎて太ったりすることも予測されます。また、手術時間がずれることで、麻酔科医・術者はお互いを責める傾向にあり、良くないとも言われています。

 今回、またまたニュージーランドの1施設で、麻酔科医・術者ともに手術時間を予測し術前に予測時間を記載し、それを実際にかかった時間として看護師に測定をしてもらっています。麻酔科医は「入室から皮膚消毒まで」術者は「皮膚消毒から創部被覆まで」を予測し、術者対象科は外科、整形外科、形成外科です。2014年2-4月の手術の中でランダムに抽出し、対象医師にはどの手術が対象になるかはマスクしています。

 結果ですが、外科25例、整形外科25例、形成外科25例、麻酔科17例の合計92症例を抽出しました。で、最も予測がずれたのは、麻酔科医で35分も見積もりが早いことが判明。どうも麻酔科医の予測が早過ぎるのが原因ではないか?と結論されています。COIとしては、今回の著者らの多くが整形外科関連の医師である事。きちんと内科医がデザインしたstudyでの大規模検証が待たれますね。
  
・左翼寄りの人間は運動しないか? Are "armchair socialists" still sitting? Cross sectional study of political affiliation and physical activity*12
 これは何というか欧米向けの風刺なんでしょうが。”armchair socialists”は19世紀ドイツの経済学で生まれた言葉で、左翼を表す言葉なんだそうです。口ばっかりで動かない的な意味合いがあって、本当に運動しないか?を検証しましょうというのが主旨。欧州32ヵ国の成人への調査を利用し、政治的なスタンスを10段階の自己評価で分類し、1-2を左翼、3-8をCentrist、9-10を右翼とし、質問紙票で運動時間・座位時間を確認しています。

 結果、29193人(平均46.7歳)で評価し、左翼・右翼はCentristよりも60分/週長く運動することが判明しています。左翼は意外と運動しており、Centristの方が病気リスクになると。なので、左翼を「armchair socialist」と呼ぶのはおかしいよーという結論なり。

・研究名につける略語のセンス SearCh for humourIstic and Extravagant acroNyms and Thoroughly Inappropriate names For Important Clinical trials(SCIENTIFIC) qualitative and quantitative systematic study*13
 様々な研究に親しみを込めて略語をつけるわけですが、最近この略語がひどく目に余ると。特に循環器科医の略語へのobsessionは有名で、他科と比べても有意に多いのだとか。

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(文献より引用)
 略語反対派も一定数存在し、皮肉ってMMMMM(Major Malady of Modern Meical Miscommunication)と 呼んだりしています。また、略語がsubliminalに研究結果を誤解させるリスクもあると。今回5領域(精神・膠原病・代謝・呼吸・心臓)関連の RCTを対象に、略語のある研究を評価しています。略語の評価法は、加点・減点法で評価者3人による採点が行われました。14965研究中2737研究 (18.3%)で略語があり、経時的変化などを評価していますが、年々略語の平均点数が下がってきました。

 平均点は6.5点で、略語率は経時的に増加する一方で、平均点数は減少。Top25とWorst25を比較すると、Top25の方が引用回数が多く、impact factorが高い傾向でした。あまりにもひどい略語に関しては雑誌編集者が規制すべし!としています。
 ↓ しかしひどい名前が多いです・・・

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(文献より引用)

・子供アニメ映画の主人公の死亡率 CARTOONS KILL: casualties in animated recreational theater in an objective observational new study of kids' introduction to lose of life*14
 子供映画では比較的「死」が多く見られます。例えばファインディング・ニモに関して、「最初の5分間は子供と見ない方がいいよ」なんて言われたりします。身近な人物の突然の死亡はPTSDリスクかもしれない事もあり、子供アニメ映画が安全かどうかを調べています。対象は子供アニメ人気映画45個で、1937年の白雪姫から2013年のアナと雪の女王まで。主要人物が人間・動物以外は除外(カーズとかね)し、コントロール群として、同年代に発表された成人ドラマ90個と比較しています。また、冒険・アクションものは除外。アウトカムは主要人物が死ぬまでの時間とし、主要人物には主人公以外に血縁・主要な敵も含むことにしました。

 結果ですが、子供映画では67.7%、成人ドラマでは50%で主要人物の死亡があり、主要人物の死亡率は、成人ドラマと比較して、HR 2.52(95%CI:1.30-4.90)と有意に高い結果でした。死因は主にanimal attackで主に死ぬのは両親・敵が多い。印象的なものとてしては、ファインディング・ニモは4分3秒で母親が死亡、ターザンは4分8秒で両親が死亡しています。子供と一緒に鑑賞するときにはEmotional supportをとのこと。

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(文献より引用)

・テレビ医学番組の推奨エビデンス Televised medical talk shows -what they recommend and the evidence to support their recommendations: a prospective observational study*15
 アメリカでも日本と同様に医学番組が人気なんだそうですが、なんと人気Top5のうち2つが医療系番組なんだそうです。それが「Dr Oz Show」と「The Doctors」で、ともに1回あたり200万人のアメリカ人が視聴しています。その内容に関しては、医師の間からは批判も多い様ですが、実際の所を検証してみたとのことです。

 方法ですが、「Dr Oz Show」連続79話と「The Doctors」連続78話について、3人の医師が評価シートを用いて評価しています。作業はかなり難航した模様で、3回のプロトコール変更を余儀なくされました。アウトカムとして、テレビ中に推奨されたエビデンスの支持率を算出することとし、サンプルサイズ計算では160推奨を目標に評価。最終的に、各40話ずつ80の推奨をランダムに抽出しました。推奨度だけでなく、COI・効果の大きさ・害への言及も評価し、推奨内容について、reviewerが1時間ずつ論文検索を行い、どんな研究でも存在すればエビデンスありという緩い評価をしています。エビデンスの信用度は4人の投票で3段階評価しています。

 結果ですが、「Dr Oz Show」の479推奨、「The Doctors」の445推奨のうちで、支持研究ありは54%、13%では反対研究があり、30%では全く根拠となる研究が存在しませんでした。ある程度信頼のある支持研究があるものは全体の25%。更には、効果の大きさや副作用・費用に言及しているものは10%、COIに関してはほぼ言及されていないとのことです。テレビの医学系番組を見るときには注意しましょうね〜と。

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(文献より引用)
 

■Lancet■

オスラー死後100年 
Remembering Sir William Osler 100 years after his death: what can we learn from his legacy?*16

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(文献より引用)
 オスラー没後100年を記念してエッセイが載っていました。オスラーさんを知れば知るほどすごい人ですよね。19世紀の現代医学の父と言っても良い人でしょう。彼の功績は数えきれませんが、まずは医学教育に関して。医学教育の場を「クラスルーム」から「ベッドサイド」へ変え、検査・剖検による確認を加え、学術・人間性・謙虚さを医師患者関係に導入したと言われています。

 Science, Humanities, Professionalism

 ところが、現代の医学はそれを失い欠けています。医師不足・プロフェッショナリズムの崩壊、政府政策の失敗(オバマケアですかね)と医療費増大、Medical errorの増加。今こそ再びオスラーに学ぶときだと。

 オスラーさんは、カナダのオンタリオ生まれで、トロント医学学校に入学しますが、講義中心の医学教育に嫌気がして、ベッドサイド教育に力をいれているマギル大学に編入します。この辺りからもうただ者では無い感が漂ってますね。39歳の若さでJohns Hopkins大学の教授に就任します。オスラーの名言を以下に列挙してみます。

・「病歴・診察があれば、自ずと診断は決まる」
・「もし診断がつかなければ、病歴・診察に戻れ」
・「検査は患者から学んだことの確認の為に行う」
・「全ての薬は毒なので患者に利益がある時のみ使え」
・「除外をすることで診断は行う」
・「あまり信用しすぎるな」


 このオスラーを教育したのがSydehamさんで、「a man of many daubts」とオスラーは評しています。教育が教えることは、真実はなかなか達成できないこと、絶え間ない失敗や反省の繰り返しであることを許容する為の準備だと言っています。また、オスラーは、①知らないこと、②知っていること、③現時点で分からないことの3つを区別し扱い方を知っていたとも言われています。

 また、Biological diversityの存在を意識しており、同一疾患からも実に多様なことを学び、多様性を知る事がmedical errorを減らすことだとも言っています。何事も疑うこと、疑問があればベッドサイドに戻ること、疾患多様性、科学的・論理的に事象を検討することを基本姿勢としています。もう、どれを聞いてもその通り!という感じ。亡くなって100年も経つ人の言葉とは思えません。現代の医学が抱える大きな問題に対しても活かせることがたくさんあります。まずは来年もベッドサイドで病歴・診察を重視する診療を心掛けていきたいと新めて感じました。

✓ オスラーから学ぶことは多い。病歴・診察に立ち返り、自身を律し学び続ける姿勢が重要。


胸壁の多発腫脹の原因は? 
Multiple chest wall swelling in adults Burkitt's lymphoma*17

 Lancetの症例報告。今回はインドから。64歳男性の農夫さんが、3ヶ月前からの疼痛は無いが進行性胸壁腫脹を主訴に来院。部位は顎下と前胸部で10kgの体重減少を伴いました。病変は写真の様な多発病変で大きいモノで10cm前後の大きさがあり、疼痛無く、弾性硬でした。発熱や皮膚病変は認めず、採血ではHIV抗体陰性で、CTでは胸骨前と胸骨後に腫瘍性病変を認めています。PETで取り込みも見られ、前胸壁の生検による組織検査および免疫検査では、小型円形細胞の密集と脂肪顆粒によると星空像(starry sky appearance)を認めました。

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(文献より引用)
 免疫学的検査所見と遺伝子検査でt(8;14)が陽性であり、高リスクのBurkittリンパ腫/StageⅣと診断されています。化学療法が施行され、CRを達成し腫脹は消失。末梢血・骨髄所見も正常化し、FDGペットの取り込みも消失しましたよと。
 
✓ Burkittリンパ腫で皮下腫瘤様のリンパ節腫脹を認めることがある