栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:52歳女性 指を切った後に・・・

NEJMのKnowledge+今週分アップです。
あまり欧米人には晦日とか関係ないみたいで、12/31の朝にメールが届いておりました。
新年一発目で恐縮ですがアップしておきます。

症例:52歳女性 指を切った後に・・・

 52歳の女性が指をナイフで切ってしまい、その後毎日石けんで洗い、OTCの抗菌薬軟膏を塗って対処していました。数日前から、掻痒感を伴う赤色丘疹が傷の中心部に出来て、徐々に拡がってきました。浸出液は無く、発熱や疼痛もありません。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. まず最初に行うべきケアはどれでしょうか?

  1.  単回フルコナゾール内服
  2.  経口セファレキシン内服
  3.  経口ST合剤内服
  4.  抗菌薬軟膏を中止し経過観察
  5.  抗菌薬軟膏は継続し、ステロイド軟膏を追加

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 OTC軟膏塗布中に傷の上にできる、

 

 回答 4. 抗菌薬軟膏を中止し経過観察

解説:

 接触性皮膚炎はⅣ型アレルギーで、典型的には暴露後数日経過後に症状が出てくることが多い。ただし、患者が過去に抗原に感作されている場合には数時間で反応が出ることもある。ネオマイシンなどのOTC抗菌薬軟膏は、接触性皮膚炎のcommonな原因である。抗菌薬軟膏が開放創に接触すると、抗原提示Langerhans細胞が直接科学的に反応し、迅速な感作が引き起こる。

 最も適切な対処法は、抗菌薬軟膏を中止することである。感染徴候が無ければ、mildレベルのステロイド軟膏は炎症反応を抑える為に使用しても良い。

 創感染の特徴は、疼痛・熱感・浸出液であり、これらの徴候が無い場合には、セファレキシン・ST合剤などは適応になりません。

 通常Candidaなどの真菌は爪や手に白癬症を引き起こすことがあるが、創部に二次感染を起こすことは稀であり、フルコナゾールなどの抗真菌薬は適応にならない。

 pitfall的な接触性皮膚炎です。まあ、そもそも日本ではセファレキシンもST合剤も使われず、第3世代がジャンジャン使われていることも大きな問題な訳ですが・・・

全ての診療科で役立つ皮膚診療のコツ―これだけは知っておきたい症例60

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Citation:

  • Menezes de Pádua CA et al. Contact allergy to neomycin sulfate: results of a multifactorial analysis. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2005 May 10; 14:725.
  • Gette MT et al. Frequency of postoperative allergic contact dermatitis to topical antibiotics. Arch Dermatol 1992 Mar 11; 128:365.

     

 

Thomeé R et al. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. Sports Med 1999 Nov 24; 28:245.

Bolgla LA and Boling MC. An update for the conservative management of patellofemoral pain syndrome: a systematic review of the literature from 2000 to 2010. Int J Sports Phys Ther 2011 Jun 30; 6:112.

Cook C et al. Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Physiotherapy 2012 Apr 18; 98:93.

- See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/694/answer/D/?source=qowemail&inf_contact_key=5c8d4d7f3b6cc2f7d59400ad255dc0f9eccad8f6dac6d719152f435baafd89dc#sthash.Sks6DdY3.dp