栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:40歳女性 耳漏

NEJMのKnowledge+今週分です。
結局年末年始休みは無かったなあ・・・
すごいな、これ。

症例:40歳女性 耳漏が続く

 40歳の女性が2ヶ月前からの左耳の耳漏と聴力低下を主訴に来院。彼女は過去に複数回の中耳炎の既往があり、鼓膜チューブ留置もされていた。
 耳鏡検査では、右鼓膜は瘢痕化、左鼓膜は透見不良・可動不良で、槌骨の向き異常があり、鼓膜弛緩部の上方から角質化したデブリスと膿の排出を認めた。
 10日間の抗菌薬点耳投与後にfollow upされたところ、左耳の耳漏は止まっていた。しかし、鼓膜上方の角質化デブリスは残存していた。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者で最も適切な診断は?

  1.  真菌性外耳道炎
  2.  コレステリン肉芽腫
  3.  耳垢塞栓
  4.  慢性湿疹様外耳道炎
  5.  中耳炎のPartially treat

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 角質化したデブリスが鼓膜上にある場合には、コレステリン肉芽腫を考える。コレステリン肉芽腫は小骨を侵食し感染を合併する。

 

 回答 2. コレステリン肉芽腫

解説:

 耳管機能不全では、耳管による中耳と外気の圧均質化が困難となり、結果として中耳圧が上昇する。これによって特に小児では、中耳炎を繰り返し、症例によっては鼓膜チューブの留置が必要になる事も少なくない。成人になっても耳管機能不全が残存すると鼓膜が後退し、角質化デブリスの集積であるコレステリン肉芽腫が後退して出来たポケットに出現する。

 
コレステリン肉芽腫は感染を合併したり、小骨を侵食したりすることがあることを認識しておくことが重要である。耳鏡所見では、鼓膜の後退と槌骨の向きが横向きになる事が特徴的。また、pneumonic otoscopyでは、可動性が不良である。コレステリン肉芽腫は耳鼻科医にコンサルトすべきである。

 耳垢塞栓は初期には耳感染症と関連することはあるが、感染が改善し耳垢が除去されれば、鼓膜は正常所見に戻る。
 急性中耳炎では角質化したデブリスは蓄積しない。鼓膜は初期には膨隆するが、感染が改善すれば正常に戻る。慢性湿疹性外耳道炎は、外耳道内に白色のデブリスが出現するが、治療で改善し鼓膜は正常。
 真菌性外耳道炎は、外耳道内に白色のデブリスが出現するが、抗菌薬や抗真菌薬の点耳では完全にはきれいにならず、外耳道は炎症で発赤するが、鼓膜の後退は見られない。

 以下にコレステリン肉芽腫の写真を。

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http://me.hawkelibrary.com/new/main.php?g2_view=core.DownloadItem&g2_itemId=1552&g2_serialNumber=2より引用)

 やはり耳鏡大事です。僻地勤務の際に買った耳鏡は一生モノでした。

Welch Allyn [ウェルチアレン]ポケットジュニア耳鏡(単3乾電池式) 22841

Welch Allyn [ウェルチアレン]ポケットジュニア耳鏡(単3乾電池式) 22841

 

 
Citation:

  • Shaikh N et al. Videos in clinical medicine. Diagnosing otitis media--otoscopy and cerumen removal. N Engl J Med 2010 May 21; 362:e62.
  • McCoul ED et al. Validating the clinical assessment of eustachian tube dysfunction: The Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire (ETDQ-7). Laryngoscope 2012 Mar 1; 122:1137.
  • Seibert JW and Danner CJ. Eustachian tube function and the middle ear. Otolaryngol Clin North Am 2006 Nov 14; 39:1221.

 

Thomeé R et al. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. Sports Med 1999 Nov 24; 28:245.

Bolgla LA and Boling MC. An update for the conservative management of patellofemoral pain syndrome: a systematic review of the literature from 2000 to 2010. Int J Sports Phys Ther 2011 Jun 30; 6:112.

Cook C et al. Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Physiotherapy 2012 Apr 18; 98:93.

- See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/694/answer/D/?source=qowemail&inf_contact_key=5c8d4d7f3b6cc2f7d59400ad255dc0f9eccad8f6dac6d719152f435baafd89dc#sthash.Sks6DdY3.dp