栃木県の総合内科医のブログ

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論文:急性期脳梗塞への血管内治療 MRCLEAN研究

急性期脳梗塞への血管内治療 MRCLEAN研究
A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke*1

n engl j med 372;1 nejm.org january 1, 2015

【背景】
 近位部の頭蓋内動脈閉塞による急性期脳梗塞患者に対する血管内治療は緊急血行再建に非常に有効である。しかし、機能予後に関する効果の検証は十分とは言えない

【方法】
 患者を血管内治療と標準治療を行う群と、標準治療のみを行う群にランダムに割り付けされた。組み入れ患者は、前方循環の近位部動脈近位部閉塞がMRA・CTA・DSAなどの血管画像検査で確認され、発症後6時間以内に動脈内治療が可能であった患者。プライマリアウトカムは、90日時点でのmodified Rankinスケール(mRS)のスコア。0(症状なし)から 6(死亡)までのスコアで機能的転帰を評価した。治療効果は、ロジスティック回帰により共通オッズ比として推定し、事前に規定した予後因子について補正した。補正後の共通オッズ比から、血管内治療群の方が標準治療単独群よりもmRSが低くなる確率を測定した(シフト解析)。

【結果】
 オランダの16の医療機関で500例を組み入れた(血管内治療 233人、標準治療単独 267人)。平均年齢は65歳(23-96歳)で、445例(89.0%)がランダム化前にt-PA治療を受けていた。血管内治療群190/233人(81.5%)で、血栓回収ステントが用いられた。補正後の共通オッズ比は 1.67(95%CI:1.21-2.30)。機能的に自立した患者(mRS 0-2)の割合は、介入群のほうが高く(32.6% 対 19.1%)、絶対差は13.5 パーセントポイント(95% CI 5.9-21.2)だった。死亡率や症候性脳内出血の発生率に有意差は認めなかった

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(本文より引用)

【結論】
 前方循環の近位部の頭蓋内動脈閉塞による急性期脳梗塞患者では、発症後6時間以内に行った血管内治療は有効かつ安全だった。

【批判的吟味】
・血管内治療に関する徹底したRCT fromオランダです。
・ベースラインデータを追加しておくと、平均NIHSS 17点、症状発症からt-PAまでが平均87分、ランダム化までの時間が平均200分。閉塞部位はA1-2、M1-2、ICA occlusionも含まれています。
・血管内治療群では80%が治療され、そのうち約80%にステントが挿入され、30%に再潅流が確認されています。
・何より凄いのはt-PAの施行率。もちろん血管内治療まで行う症例ですから、selection biasはあるとはいえ、89.0%にt-PAを施行しているというのは脅威の施行率と思います。
・ランダム化・二重盲検ありでITT解析もきちんとされています。
・今回プライマリアウトカムを機能予後にしたのが良いと思います。脳卒中のstudyでは死亡率ではなく、本当に患者さんに有用であったかの指標としてmRSなdの機能予後をアウトカムにするのが良いですよね。
・COIあり、オランダの心臓財団からの研究助成です。
・ちょっと気になるのは、新規の別部位の脳梗塞が増えていること。介入群 13人(5.6%)、コントロール群1人(0.4%)。ステント留置の影響でしょうか?

【個人的な意見】
 editorialの意見も含めてコメント。過去の研究からはMCA M1やICAの大血栓はt-PAでは溶解しにくく血栓除去に期待が集まっていたんだそうです。ただ、2012-2013年の3つのRCT(NEJMやLancet)では全てnegative dataでした。ただ、デバイスが古かったり、血栓を確認しなかったりと批判の多いRCTだった為、今回は新規のデバイスを用いて血栓を確認しています。

 これを見ると脳卒中急性期を診る医療機関は血管内治療技術は必須ということになります。やはりセンター化・患者集中していくのが良いのかなと思います。door to drug timeの短縮+door to stent timeの時代になるかもしれません。まあ、まだnegative dataとpositive dataの狭間なので、今後の追加研究結果を待ちたいと思います。

✓ 前方循環近位部の頭蓋内動脈閉塞による急性期脳梗塞患者には、発症6時間以内に血管内治療を行うと機能予後が有意に改善し、脂肪や脳出血の合併症は増えなかった