栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:79歳女性 CKD Stage4

NEJMのKnowledge+今週分です。
今週は実習生もいて楽しいです。
そして入院は荒れ荒れ・・・

症例:79歳女性 CKD Stage4

 79歳の女性が良くコントロールされた高血圧・脂質異常症・虚血性心疾患・2型糖尿病既往のある患者さんが、最近5年間の間に徐々に進行する糖尿病性腎症/CKDで受診された。
 直近の評価は3ヶ月前で、血清Cr値は2.4mg/dLで、eGFR 19ml/min。内服薬はシンバスタチン・メトプロロール・リシノプリル・フロセミド・酢酸カルシウム・アスピリン
 身体所見では、HR 70bpm、BP 132/80mmHg。肺機能は正常でわずかな浮腫あり。
 検査所見は以下の通り。

f:id:tyabu7973:20150114234355j:plain(本文より引用)

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者で最も適切な治療は?

  1.  ESAエリスロポエチン製剤)
  2.  炭酸水素ナトリウム
  3.  セベラマー(レナジェルⓇ)
  4.  アロプリノール
  5.  メトラゾン(サイアザイド系利尿薬)

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 代謝性アシドーシスを合併したStage 4のCKD患者では、進行を緩やかにする介入は重炭酸ナトリウム投与である。

 

 回答 2. 炭酸水素ナトリウム

解説:

 CKD患者では、eGFRが低下するに伴い代謝性アシドーシスを合併することも多くなる。一般的にはeGFRが30ml/min以下になると代謝性アシドーシスの合併が増加する。炭酸水素ナトリウム治療とプラセボを比較したRCTがあり、治療群では有意に一年毎の腎機能減少率が緩やかになり、平均血清Cr値が低く、透析導入患者は少なかった。Na負荷によって血圧上昇や浮腫が懸念されたが、この研究の中では報告が無かった。

 この低コスト、低リスクで治療効果が期待できる介入は、
CKDの進行を緩やかにするために最新のガイドラインで推奨されている。治療目標はHCO3>22mEq/lである。

 エリスロポエチン製剤(ESA)は、CKD進行を遅らせる効果は無い。さらに、本患者のHb値は10.0mg/dLであり、治療目標の範囲内である。
 メトラゾンの追加は、血圧コントロールが良い場合にはCKD進行を遅らせることは出来ない。さらに、サイアザイド系薬剤は、腎機能が低下している場合には効果が減弱する。
 非カルシウム含有リン吸着剤であるセベラマーは、CKD伸展を遅らせる効果は証明されていない。カルシウム含有の吸着剤が心血管リスクを高めているかもしれないという懸念から、最近非カルシウム系吸着剤が使用される傾向があるが、利益は十分証明されていない。
 高尿酸血症と末期腎不全の進行とは関連すると言われているが、アロプリノールが進行を遅らせるという証明はされていない。

保存期腎不全の診かた -慢性腎臓病(CKD)のマネジメント

保存期腎不全の診かた -慢性腎臓病(CKD)のマネジメント

 


Citation:

  • Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Inter., Suppl. 2013; 3: 1-150. http://kdigo.org/home/guidelines/ckd-evaluation-management/
  • de Brito-Ashurst I et al. Bicarbonate supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status. J Am Soc Nephrol 2009 Jul 18; 20:2075.
  • Phisitkul S et al. Amelioration of metabolic acidosis in patients with low GFR reduced kidney endothelin production and kidney injury, and better preserved GFR. Kidney Int 2010 Jan 15; 77:617.

Thomeé R et al. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. Sports Med 1999 Nov 24; 28:245.

Bolgla LA and Boling MC. An update for the conservative management of patellofemoral pain syndrome: a systematic review of the literature from 2000 to 2010. Int J Sports Phys Ther 2011 Jun 30; 6:112.

Cook C et al. Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Physiotherapy 2012 Apr 18; 98:93.

- See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/694/answer/D/?source=qowemail&inf_contact_key=5c8d4d7f3b6cc2f7d59400ad255dc0f9eccad8f6dac6d719152f435baafd89dc#sthash.Sks6DdY3.dp