栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:30歳男性 心窩部痛

NEJMのKnowledge+今週分です。
ま、今週はなんというか・・・
当たり前〜みたいな感じ。

症例:30歳男性 心窩部痛

 30歳男性で、BMI 30、生来健康な男性が、6時間前からの心窩部痛と右肩への放散痛を主訴に救急外来を受診した。身体所見では、頻脈と心窩部正中の軽度圧痛を認めた。
 検査所見では、血清アミラーゼは正常で、その他は以下の通り。

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(本文より引用)

 腹部超音波検査では、肝実質が粗造で総胆管が拡張し、胆嚢は収縮して結石は同定できなかった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者の症状の原因はどれか?

  1.  総胆管結石症
  2.  非アルコール性脂肪肝(NAFLD)
  3.  胆嚢炎
  4.  膵頭部腫瘍
  5.  自己免疫性肝炎

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 胆道閉塞と総胆管拡張を伴う腹痛で最も頻度が高いのは、総胆管結石である

 

 回答 1. 総胆管結石

解説:

 急性の総胆管閉塞は、右上腹部痛か心窩部痛と右肩への放散痛、嘔気・嘔吐症状を呈する。検査所見では、早期にはAST/ALTが上昇し、その後、ALPやビリルビンなどの胆汁うっ滞パターンの肝障害が出現する。胆管閉塞の2つの合併症として、胆管炎と膵炎がある。胆嚢内に結石が存在しなくても総胆管結石は否定できない。一方、総胆管の拡張はよくある所見で、典型的には>6mmを拡張の基準と判断する。総胆管内の結石描出は、腹囲や脂肪などが多いと描出が難しい。

 NAFLDの多くの患者は無症状だが、時折右上腹部の違和感を訴えたり、食欲不振や倦怠感を訴える患者もいる。超音波では、脂肪沈着によるエコー輝度の上昇はあるが、胆管拡張は認めない。

 自己免疫性肝炎も胆管拡張は認めず、胆道系有意の肝障害にはならない。

 膵腫瘍は一般的には無痛性で体重減少を伴う。ただ、本症例の様な若年患者では稀である。

 

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Citation:

  • Scharschmidt BF et al. Current concepts in diagnosis. Approach to the patient with cholestatic jaundice. N Engl J Med 1983 Jun 23; 308:1515.
  • Collins C et al. A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: natural history of choledocholithiasis revisited. Ann Surg 2003 Dec 20; 239:28.

Thomeé R et al. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. Sports Med 1999 Nov 24; 28:245.

Bolgla LA and Boling MC. An update for the conservative management of patellofemoral pain syndrome: a systematic review of the literature from 2000 to 2010. Int J Sports Phys Ther 2011 Jun 30; 6:112.

Cook C et al. Best tests/clinical findings for screening and diagnosis of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Physiotherapy 2012 Apr 18; 98:93.

- See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/694/answer/D/?source=qowemail&inf_contact_key=5c8d4d7f3b6cc2f7d59400ad255dc0f9eccad8f6dac6d719152f435baafd89dc#sthash.Sks6DdY3.dp