栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:42歳男性 口腔潰瘍

NEJMのKnowledge+今週分です。
MTXはプライマリケア医でも使う頻度が増えてくる薬剤の一つですね。効果とともに副作用にも精通しておく必要があります。

症例:42歳男性 口腔潰瘍

 関節リウマチ既往のある42歳男性が、最近出現した口腔内潰瘍、軽度嘔気、呼吸困難感を主訴に来院。陰部潰瘍は本人が否定している。彼は1年前に関節痛と腫脹、リウマチ因子・抗CCP抗体陽性から関節リウマチと診断されている。プレドニゾロンとメソトレキサートが開始され、関節症状は改善し、現在はメソトレキサート単剤でコントロールされている。体重減少や食欲不振はない。
 身体所見では、比較的元気そうで、舌や頬粘膜に多発する潰瘍を認めた。腹痛や臓器腫大や腫瘤は認めず、口腔潰瘍の一部から採取したスワブの単純ヘルペスウイルスは陰性だった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者に対する適切な対応は次のどれか?

  1.  メソトレキサートをハイドロキシクロ ロキンに変更する
  2.  葉酸サプリメントを開始
  3.  プレドニゾロンを再開
  4.  メソトレキサートを中止
  5.  口腔潰瘍の生検

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 口腔潰瘍と消化器症状はMTXの主要な副作用の一つで、葉酸補充を行うべきである

 

 回答 2. 葉酸サプリメントを開始

解説:

 メソトレキサート(MTX)はジヒドロ葉酸レダクターゼを阻害する葉酸拮抗薬であり、関節リウマチの第一選択薬である。MTXを使用することで、口腔内潰瘍(比較的噛みやすい、繰り返し傷つきやすい部位)や、毛髪減少、血球減少、肝機能障害、消化器症状などの毒性や副作用が出現することがある。最近のCochrane reviewによると、MTX投与中の患者に対する葉酸サプリメント投与は、有意に消化器系の副作用を減らし、肝機能障害の頻度が低くなる結果だった。多 くの専門医が、MTX内服中の患者すべてに対して葉酸サプリメントの使用を推奨している。

 
 MTXを中止する前に葉酸投与で副作用が改善しないかを確認すべきである。ステロイドは、血管炎や天疱瘡などの炎症性疾患による口腔潰瘍と判断した場合にのみ適応となる。ヒドロキシクロロキンは、関節リウマチの治療としてはMTXには劣り、軽症の血清反応陰性症例などに用いることが多い。生検については、まず葉酸補充から開始して改善が無い時に検討すべき事である。

 

関節リウマチ治療におけるメトトレキサート(MTX)診療ガイドライン 2011年版

関節リウマチ治療におけるメトトレキサート(MTX)診療ガイドライン 2011年版

 

Citation:

  • O'Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004 Jun 18; 350:2591.
  • Shea B et al. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jun 4; 5:CD000951.
  • van Ede AE et al. Effect of folic or folinic acid supplementation on the toxicity and efficacy of methotrexate in rheumatoid arthritis: a forty-eight week, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2001 Jul 24; 44:1515.