栃木県の総合内科医のブログ

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NEJM Knowledge+:70歳女性 抗凝固療法の期間

NEJMのKnowledge+です。
週の半ばの休みは嬉しいですね。貯まった仕事を何とか進めたい・・・

症例:70歳女性 抗凝固療法の期間

 3ヶ月前に骨盤骨折で手術を受け、その後肺塞栓症を合併した患者が来院した。過去に静脈血栓症の既往はない。
 肺塞栓症診断後、毎晩ワーファリン 5mg/日内服し、INR 2.0-3.0にコントロールされ、出血合併症の既往はない。
 彼女は受診時点では胸痛や息切れ、下腿浮腫などの症状を認めていない。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者に対する適切な対応は次のどれか?

  1.  ワーファリンを同量で合計6ヶ月間投与
  2.  ワーファリンを中止
  3.  CTで肺塞栓症が改善していればワーファリン中止
  4.  ワーファリンをリバロキサバンに変更し、残り3ヶ月継続
  5.  ワーファリンの目標を1.5-2.5に変更して、残り3ヶ月継続

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 可逆的な要因による肺血栓塞栓症に対する全身性抗凝固療法の推奨期間は3ヶ月である。

 

 回答 2. ワーファリンを中止

解説:

 この患者さんは術後に発症した肺塞栓症で抗凝固開始後から3ヶ月経過してる。現在の術後肺塞栓症患者に対する全身性抗凝固療法の推奨期間は3ヶ月である。最も適切な対応は、行わずに抗凝固療法を中止することである。その際に、CTなどの検査は不要である。静脈血栓塞栓症至適INRは2.0-3.0であり、現在のガイドラインはそれ以上およびそれ以下の目標値は推奨していない。
訳注)しばしば誤解されているが、INR 1.6-2.6は高齢者の心原性塞栓予防の目標値であり、しかも十分検証された目標値とは言いがたい。

 
 CTで肺塞栓症が消失したのを確認することは不要である。治療を3ヶ月追加し、合計6ヶ月抗凝固療法を行ったり、INR目標値を下げることは適切とは言えない。リバロキサバンはワーファリンと同等の効果および安全性が研究されているが、抗凝固療法は3ヶ月で十分である。
 
プライマリ・ケア医のための心房細動入門

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Citation:

  • Schulman S et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009 Dec 8; 361:2342.
  • Guyatt GH et al. Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Mar 15; 141:7S.