栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:35歳女性 反復する膀胱炎

NEJMのKnowledge+
朝からまとめなり。
日本にないですねえ。

症例:35歳女性 反復する膀胱炎

 35歳の性活動性の高い女性が、2日前からの尿意切迫感・頻尿・排尿時痛を主訴に来院された。発熱、悪寒、戦慄、側腹部痛、嘔気・嘔吐は無かった。再発性の単純性尿路感染症の既往があり、この1年で3回目の症状だった。3ヶ月前にST合剤3日間内服の治療で改善した症候性のエピソードあり。
 身体所見では、BP 125/70mmHg、HR 65bpm、T 36.5℃。骨盤上部正中に軽度の疼痛があり、側腹部やCVA叩打痛は認めなかった。残りの所見は異常所見なし。
 尿所見ではWBC 50-100/hpfで亜硝酸塩と白血球エラスターゼが陽性だった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者の治療として最も適切なのはどれか?

  1.  ニトロフラントイン 100mg 単回
  2.  アモキシシリン 500mg/分3 3日
  3.  シプロフロキサシン 250mg/分1 3日
  4.  ニトロフラントイン 100mg 2T/分2 5日
  5.  ST合剤 160/800mg/分2 10日

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 再発性単純性尿路感染症の第一選択は5日のニトロフラントインである。

 回答 4. ニトロフラントイン 100mg/分2 5日。

解説:

 再発性単純性尿路感染症(膀胱炎)の女性に対して、ニトロフラントインは第一選択で、最低限90%以上の治療効果が期待できる。ニトロフラントインは、腎盂腎炎や腎機能障害(eGFR<60ml/min/1.73m2)の患者には使用すべきでない。5日間の内服が標準レジメンで、副作用は稀だが重篤な急性肺過敏反応がある。

 シプロフロキサシン(CPFX)は、プライマリケア医の中でよく用いられる選択肢だが、耐性が拡がっている為、第2選択として考慮すべきで、第一選択薬のアレルギーの際に使用を考慮する。。

 過去3-6ヶ月以内のST合剤の使用は、同抗生剤への耐性菌リスクがあがるため、再発にST合剤治療を行うのは最適な治療とは言えない。さらにST合剤を使用するとすれば通常3日コースで、10日は標準的なレジメンでは無い。

 アモキシシリン(AMPC)はもはや耐性が多くなっており、膀胱炎治療には用いられない。

 前回の治療から数ヶ月経過しており、この患者で治療開始前にルーチンで尿培養を採取することは、おそらく不要であろう。もし、治療に失敗したもしくは数週間で再発した場合には培養を採取すべきである。

ニトロフラントインない〜(涙)。
第一世代セフェムでも切れ味良いですけどねえ。ダメですかね。

  • Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med 2012 Mar 16; 366:1028.
  • Gupta K et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011 Feb 5; 52:e103.
レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版

レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版