栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:65歳男性 腎性貧血

NEJMのKnowledge+
GWのんびりしてました。今日はこれから勤務開始〜。
今日の症例はまあ当たり前のことではありました・・・

症例:65歳男性 腎性貧血

 65歳の2型糖尿病・CKD既往のある患者が、週1回の透析予約を忘れてしまった後に、下痢・嘔気・嘔吐・気分不快があるとのことで受診した。
 身体所見では、発熱無く、HR 76bpm、BP 102/64mmHgだった。心音は整で、収縮中期駆出性雑音を認め、顔面と結膜に貧血を認めた。
 採血結果では

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(本文より引用)

 末梢血スメアでは、赤血球は正球性正色素性貧血だった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者の最も適切な次の管理戦略はどれか?

  1.  経過観察
  2.  ESAを開始
  3.  Hb 10g/dL以上維持を目標に輸血
  4.  葉酸・ビタミンC開始
  5.  経静脈的鉄剤

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 本患者の様な透析患者の貧血にはESA製剤を開始する。

 回答 2. ESAを開始

解説:

 CKD患者では貧血はよく認められる症状の一つで、腎臓由来以外の原因を除外する必要はあるが、進行期のCKDがあり、正球性正色素性貧血で、鉄プロファイルも正常の場合には、腎臓のエリスロポエチン産生が低下している可能性がある。赤血球造血刺激因子製剤(ESA)は骨髄の赤血球産生を刺激し、この場合の第一選択である。
 
 ESAによる補充は、臨床症状やQOLを改善し、輸血を回避することも可能です。ESAは一般的にはHb 10g/dL以下で開始しするが、活動性のある悪性腫瘍患者や脳卒中の既往のある患者では慎重に投与を検討すべきである。最近のエビデンスでは、Hb 13g/dL以上にHb値を維持することが潜在的なリスクを増やすことになる為、現状の治療目標は、Hb 10.0-11.5g/dLに維持する事である。

 CKD患者では、トランスフェリン飽和度<30%もしくはフェリチン<500ng/mlの場合には、ESAを開始する前に経口鉄剤で鉄欠乏性貧血の治療を行うべき。経静脈的鉄剤の適応は、経口鉄剤で反応しない場合や経口投与が難しい場合のみに限定される。

 CKD患者の重度の貧血は死亡率と合併症率を増やすことが知られており、経過観察は推奨されない。葉酸欠乏は栄養不足の患者で発生し、典型的には大球性貧血である。ビタミンB12不足患者ではビタミンC不足も合併しても良いが、ビタミンCが貧血の原因となるかは明らかにはなっていない。輸血は、Hb 7g/dL以下の患者さんで検討すべきで、これ以下になると臓器への酸素供給が不適切になると言われている。

  • Drüeke TB. Anemia treatment in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2013 Jan 25; 368:387.
  • Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. KDIGO Kidney International Supplements 2012; 2:288. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/anemia.php
  • Sarnak MJ et al. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease in The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Am Coll Cardiol 2002 Jul 10; 40:27.
  • Eschbach JW et al. Recombinant human erythropoietin in anemic patients with end-stage renal disease. Results of a phase III multicenter clinical trial. Ann Intern Med 1989 Dec 15; 111:992.

    Drüeke TB. Anemia treatment in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2013 Jan 25; 368:387.

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    Eschbach JW et al. Recombinant human erythropoietin in anemic patients with end-stage renal disease. Results of a phase III multicenter clinical trial. Ann Intern Med 1989 Dec 15; 111:992.

    - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1045/answer/B/?source=qowemail&inf_contact_key=f8ec834851dc4010a8e35a836ae22cfe5ccbc0acac7544d458f7261c3d57d822#sthash.cRbfLHOC.dpuf

    Drüeke TB. Anemia treatment in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2013 Jan 25; 368:387.

    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. KDIGO Kidney International Supplements 2012; 2:288. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/anemia.php

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    Eschbach JW et al. Recombinant human erythropoietin in anemic patients with end-stage renal disease. Results of a phase III multicenter clinical trial. Ann Intern Med 1989 Dec 15; 111:992.

    - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1045/answer/B/?source=qowemail&inf_contact_key=f8ec834851dc4010a8e35a836ae22cfe5ccbc0acac7544d458f7261c3d57d822#sthash.cRbfLHOC.dpuf

 

フェリチン<500ng/mlだとまずは鉄剤を試すことになるかも知れませんね。
経静脈的鉄剤については反省。入院症例だとつい・・・

これでわかる腎性貧血の診かたと治療―CKD実践医療のための手びき

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