栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

今週のカンファ:解離性健忘/血行性胆嚢炎/洞結節回復時間

今週も色々学ばせて頂きました。
しかし、珍しい現象かどうか気付くには振り返りが必要ですね。

解離性健忘 Dissociative disorder

  いわゆる”記憶喪失”ってやつなのかもしれません。記憶がないという主訴で内科でよく見るのは、一過性全健忘(TGA)で、鑑別として海馬梗塞があります。逆向性のことも前向性のこともある様ですが、よく経験するのはある区間の記憶がごっそり抜けているが、それ以前は保たれているというパターンです。清書を参照すると、一過性全健忘では、見当識は分からなくなるものの、人物の識別は出来るとのことでした。

 今回は、それとは異なる”ここはどこ?わたしはだれ?”という典型的な記憶喪失です。全生活史健忘(Generalized amnesiaともいうらしく、発症以前の出生以来すべての自分に関する記憶が思い出せない状態を指すのだそうです。逆向性かつ全健忘の状態ですね。自分の名前すら分からない状況ですが、障害されるのは自分に関する記憶で、社会的なエピソード記憶は残存していることも多いのだそうです。

 この手の原因で最も多いのは、心因性解離性健忘と言われるものです。頭部外傷や心的ストレスなどが誘因となって発症する事も多く、解離性遁走(いわゆる蒸発)を伴うこともあるのだとか。DSM-Ⅳの診断基準もあり、

A. 外傷的な出来事と、それに関連のある出来事が思い出せず、その範囲があまりにも広いので、通常の『物忘れ』では説明が出来ない状態。

B. この症状は、他の解離性障害・ストレス性障害、または身体化障害を表している最中のみにおこるものではない。そして、薬物乱用・投薬や、頭の怪我など、直接的に身体に作用したものでもない。

C. 症状が、その人の生活・職場生活などに、明らかな悪影響(苦痛)を及ぼしている。

とされています。

 これ、名前も年齢も分からなくて、警察でも身元が調べられないと本当に困ってしまいます。実際には生活保護を受給して記憶が戻るのを待ち催眠療法での治療を行ったりしますが、どうしても記憶が戻らない場合には、家庭裁判所に就籍許可申し立てを行って、仮名で戸籍を作れるんだとか。
 
 記憶喪失の映画というとボーン・アイデンティティーですかねえ(笑)。

 ✓ 若年の全生活史健忘をみたら、解離性健忘を考えよう。

 

 

血行性胆嚢炎 Bacteremia leading to Cholecystitis

 胆嚢炎のほとんどは胆嚢結石・総胆管結石による閉塞からの内圧上昇が原因で、90%以上と報告されています。一方で、結石を認めない無石性胆嚢炎の報告も時折あり、長期絶食治療後や回復術後、そして遠隔感染巣からの感染などが言われています。

 ただ、遠隔感染巣からの感染ってかなり稀でなかなか経験しません。そもそも証明がなかなか難しく、過去の症例報告を見ると、血液培養の起因菌とPTGBD排液培養が一致することで診断した模様です。あまり症例報告数も多くないのですが、今回参照した報告は、カテーテル関連血流感染後に合併していました。

✓ 稀だが血行性胆嚢炎は起こり得る疾患概念

 

 

洞結節回復時間 Sinus node recovery time:SNRT 

 洞不全症候群の話題。発作性心房細動から洞調律に復帰する際に、洞調律の1発目が出るまでの時間が”洞結節回復時間 sinus node recovery time:SNRT”と呼ばれています。心房細動は、肺静脈由来のランダムな心房拍動が起源なので、調律が心房細動の間は洞結節は電気刺激を休んでいます。洞調律に復帰する際に、洞結節が活動を再開するわけですが、この再開するまでの時間が長いとポーズとなり、失神の原因となったりするわけです。
 
 心房細動と洞不全症候群を行ったり来たりする状態が徐脈頻脈症候群であり、発作性心房細動の方に洞不全症候群を合併しているという状況が意外とあります。注意しなくてはいけないのは、心房細動への対処時で、頻脈に対して陰性変時作用のある薬剤を使用していると、洞調律復帰時のポーズに影響してしまい、洞不全症候群を悪化させてしまう可能性がある事です。頻脈性発作性心房細動は困るけれど、洞不全症候群による徐脈も困るという状況になり、ペースメーカーの適応になる事があるわけです。

 モニターを確認する際に注意するようにしましょう。ちなみに、SNRTは電気生理学的検査では当然測定される指標の模様で、正常値は1400ms(1.4秒)未満と言われています。
✓ 徐脈頻脈症候群を理解する為にSNRTが重要。