栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:急性肺塞栓症へのIVCフィルター

急性肺塞栓症へのIVCフィルター
Effect of a retrietable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of reccurent pulmonary embolismh*1

JAMA April 28, 2015 Volume 313, Number 16

【背景】
 回収可能な下大静脈フィルターは、急性肺塞栓症の患者で抗凝固療法に追加して使用されているが、利益と害のバランスは明らかにはなっていない

【目的】
 急性肺塞栓で再発リスクの高い患者に対する肺血栓塞栓再発予防のために、抗凝固療法に加えて回収可能な下大静脈フィルター留置の利益と安全性を評価した。

【デザイン/セッティング/患者】
 無作為、open-label、エンドポイントの盲験化を行ったtrial(PREPIC2)が2006年8月から2013年1月まで行われ、6ヶ月間follow upされた。急性の症候性肺塞栓症+下肢静脈血栓症で入院した患者で、少なくとも1つ以上の重症基準を満たす患者が組み入れられ、下大静脈フィルター+抗凝固群(フィルター群,n=200)と抗凝固のみ群(コントロール群,n=199)に割り付けられた。フランスの17カ所の外来でfollow upされた。

【介入】
 少なくとも6ヶ月間の抗凝固療法が全ての患者に行われた。回収可能な下大静脈フィルターが下大静脈フィルター群に留置され、3ヶ月後にフィルターは抜去された。

【メインアウトカム/測定方法】
 プライマリアウトカムは、3ヶ月時点での症候性再発性肺塞栓症の発症頻度
 セカンダリアウトカムは、6ヶ月時点での再発性肺塞栓症の頻度、症候性深部静脈血栓症、メジャーな出血イベント、死亡をそれぞれ3,6ヶ月で評価。下大静脈フィルター留置による合併症も評価した。


【結果】
 フィルター群では、193人に下大静脈フィルター留置成功し、153/164人で抜去に成功した。
 3ヶ月時点の再発性肺塞栓症は、フィルター群で6例(3.0%、全員致死的)、コントロール群では3例(1.5%,2例は死亡)だった。RR 2.00(0.51-7.89)。6ヶ月後も同等の結果であり、 他のアウトカムで2群に有意差を認めず、フィルター内血栓は3人で起こった。

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(本文より引用)


【結論】
 重症の急性肺塞栓症で入院する患者では、回収可能な下大静脈フィルター+抗凝固療法は抗凝固療法単独と比べて3ヶ月時点での再発性症候性肺塞栓症を減らさない。現時点では抗凝固療法が出来る患者では、下大静脈フィルターは推奨されない

【批判的吟味】
・下大静脈フィルターのRCTですが、デバイスの都合上二重盲験は出来ていない。
・イベント発生数が少ない為、95%信頼区間は広くなる。
・3ヶ月時点での評価が妥当かどうか。

【個人的な意見】
 何にせよ下大静脈フィルターが必要になるのは、抗凝固療法が何かしらの原因で出来ない患者というかなり稀な状況のみということで良さそうです。巷ではもう少し入っているような気がしますね。

✓ 回収可能な下大静脈フィルター+抗凝固療法は抗凝固療法単独と比べて3ヶ月時点での再発性症候性肺塞栓症を減らさない

*1:ttp://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2279714