栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

ACPJC:SR 急性呼吸不全患者に対する病院到着前のCPAPは死亡率や気管内挿管を減らす

ACPJCアップしておきます。
これはまたずいぶんザックリとしたデータが出てきています。

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Prehospital noninvasive ventilation for acute respiratory failure: systematic review, net- work meta-analysis, and individual patient data meta-analysis.

Goodacre S, Stevens JW, Pandor A, et al.

Acad Emerg Med. 2014;21:960-70.


臨床上の疑問:
急性の呼吸不全(Acute Respiratory Failure:ARF)の患者では、病院到着前のCPAP(Continuous positive airway pressure)やBiPAP(Bilevel inspiratory positive airway pressure)が死亡率や気管内挿管を減らすことが出来るか?

方法:
 
①研究デザイン:ステマティックレビュー。
 ②検索範囲:急性呼吸不全に対する患者病院到着前のCPAP・BiPAPを通常治療と比較した研究を対象。
 ③アウトカム:死亡率と気管内挿管率
 ④検索方法:MEDLINE、 EMBASE/Excerpta Medica、Cochrane Central Register of Controlled Trial、Cochrane Database of Systematic Reviews、CINAHL、Science Citation Index Expanded、BIOSIS Previews、Health Technology Assessment Database、Database of Abstracts of Reviews of Effects、Conference Proceedings Index-Science、UK Clinical Research Network Portfolio Database、National Research Register Archive、ClinicalTrials.gov、Current Controlled Trials、Google、過去のreference一覧によりRCTと準RCTが検索された。
 ④検索結果:8つのRCTと2つの準RCT(n=800)が組み入れられた。個人レベルの患者データ(n=650)が6つのRCTと1つの準RCTから得られた。
 6つのRCT(n=610人)はCPAPを評価
 2つのRCTと2つの準RCT(n=190人)はBiPAPを評価
 1つのRCTが、早期CPAP vs 晩期CPAPを比較。

 臨床医のデータが6研究、救急隊のデータが2研究、臨床医と救急隊のデータが1研究。
 入院から退院時までの死亡率について検討したのが6研究、30日後までの死亡率について検討したのが2研究、2研究は追跡率についての記載なし。7つの研究は適切な盲験化が為され、2つの研究はアウトカム評価者やデータ解析者は盲験化されていた。
 7つのRCTと2つの準RCTの追跡率は80%以上だった。

結果:

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(本文より引用)

 病院前のCPAPは通常治療と比較して死亡率と気管内挿管率を減少させる。BiPAPは通常治療と同等の効果だった。

結論:
 急性呼吸不全患者では、病院前CPAPは通常治療と比較して、死亡率と気管内挿管率を減らした。

 急性呼吸不全での病院前NIVの効果は過去にも報告されている様ですが、メタ解析の結果ではCPAPとBiPAPの効果は分けて考える必要がありそうで、今回の解析ではCPAPの効果は証明されたものの、BiPAPの効果は証明されなかったという結果でした。個人レベルの患者データ解析でも同等の結果。
 今回はメタ解析であり、急性呼吸不全の原因は、肺水腫・COPD急性増悪・肺炎・ARDSなど多彩な疾患である。基礎疾患毎の治療効果の違いは明確には出ませんでしたが、肺炎による急性呼吸不全に対してはBiPAP使用の方が予後が悪いことが知られています。ただし、BiPAPで有意差が出なかった理由は、研究数が少なく患者数が少なかった可能性があります。BiPAPは圧損傷や換気量増加に関連するとも報告されています。

 

INTENSIVIST Vol.5 No.4 2013 (特集:急性呼吸不全)

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