栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:15ヶ月男児 掻痒性発疹

NEJMのKnowledge+
最近色々考えます・・・
貧困・飢餓・全くもって身近な問題です。
あ、本文とは関係ないです。

症例:15ヶ月男児 掻痒性発疹

 15ヶ月男児が、2日前からの掻痒を伴う発疹を主訴に来院。母親によると、同時期から発熱があり、グッタリして食欲も無い様子だった。12ヶ月時点でのワクチン接種はされていなかった。
 バイタルサインは、体温 38.2℃以外には特記事項無く、紅斑性発疹がと紅斑状の小水疱が体幹と四肢に拡がっていた。

f:id:tyabu7973:20150508110644j:plain

(本文より引用)

 母親によると同様の発疹が、顔面から始まったことが判明した。他の検査には特記すべき異常所見を認めなかった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この小児の感染している疾患はどれか?

  1.  水痘
  2.  麻疹
  3.  風疹
  4.  パルボウイルスB19
  5.  突発性発疹(小児バラ疹)

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 古典的には、紅斑性発疹から水疱や膿疱・痂皮丘疹に進展する皮疹は、水痘感染で最も良く見られる。

 回答 1. 水痘

解説:

 水痘帯状疱疹ウイルスの感染から生じる水痘の掻痒性発疹は、通常は、短期間の発熱・倦怠感・咽頭炎等の前駆症状が先行する。発疹は紅斑性発疹から始まり、”dewdrop on rose petal :バラの花びら上の結露”と呼ばれる古典的な水疱を形成し、その後膿疱や痂皮丘疹に進展する。新規病変は発症後4日間は出現する可能性があり、様々なステージの発疹が一人の患者に認められることがある。
 
 水痘ワクチン初回接種は、12-15ヶ月時に行われるべきで、2回目接種は4-6歳時に接種する。ワクチン接種者が水痘を発症することはあるが、臨床経過はワクチン未接種者と比較して非常に軽症である。全小児へのワクチン接種は、全ての世代の水痘罹患者を減らす効果がある。

 麻疹も発熱と発疹を認めるが、発疹は円形紅斑で水疱は伴わない。また、咳嗽や結膜炎・鼻炎と関連し、顔面から始まり体幹・四肢へと拡がっていく。

 風疹患者は、発疹は微熱とほぼ同時期に出現し、顔面から下方向に拡がるピンポイントの円形丘紅斑が特徴的である。後頚部リンパ節腫脹はしばしば認められる。

 突発性発疹(小児バラ疹)の古典的特徴は、3-7日持続する高熱・弛張熱で、発熱以外には特記すべき所見を認めないことである。発熱が改善すると、びまん性の斑丘疹発疹が数時間から数日持続することが知られている。

 パルボウイルスは、非特異的なインフルエンザ様症状が先行し、その後特徴的な頬部の紅斑(平手打ち頬)が見られ、その後に全身性網状皮斑を来す。発疹が全身に出現する時期には、全身症状は改善している。

  • Heininger U and Seward JF. Varicella. Lancet 2006 Oct 19; 368:1365.
  • Leach CT. Human herpesvirus-6 and -7 infections in children: agents of roseola and other syndromes. Curr Opin Pediatr 2000 Jun 3; 12:269.
  • Baxter R et al. Impact of vaccination on the epidemiology of varicella: 1995-2009. Pediatrics 2014 Jun 11; 134:24.

    Drüeke TB. Anemia treatment in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2013 Jan 25; 368:387.

    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. KDIGO Kidney International Supplements 2012; 2:288. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/anemia.php

    Sarnak MJ et al. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease in The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Am Coll Cardiol 2002 Jul 10; 40:27.

    Eschbach JW et al. Recombinant human erythropoietin in anemic patients with end-stage renal disease. Results of a phase III multicenter clinical trial. Ann Intern Med 1989 Dec 15; 111:992.

    - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1045/answer/B/?source=qowemail&inf_contact_key=f8ec834851dc4010a8e35a836ae22cfe5ccbc0acac7544d458f7261c3d57d822#sthash.cRbfLHOC.dpuf

    Drüeke TB. Anemia treatment in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2013 Jan 25; 368:387.

    Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. KDIGO Kidney International Supplements 2012; 2:288. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/anemia.php

    Sarnak MJ et al. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease in The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Am Coll Cardiol 2002 Jul 10; 40:27.

    Eschbach JW et al. Recombinant human erythropoietin in anemic patients with end-stage renal disease. Results of a phase III multicenter clinical trial. Ann Intern Med 1989 Dec 15; 111:992.

    - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1045/answer/B/?source=qowemail&inf_contact_key=f8ec834851dc4010a8e35a836ae22cfe5ccbc0acac7544d458f7261c3d57d822#sthash.cRbfLHOC.dpuf

 

海外からしたらいわゆる輸入感染症という部分もあるんでしょうねえ。
ワクチンもっとしっかり普及してもらいたいところ。
ということで、楽しそうな輸入感染症の本をご紹介します〜。
ステマステマ

症例から学ぶ 輸入感染症 A to Z

症例から学ぶ 輸入感染症 A to Z