栃木県の総合内科医のブログ

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論文:CDI治療後患者への非毒素産生CD株投与

CDI治療後患者への非毒素産生CD株投与
Administration of spores of nontoxigenic Clostridium difficile Strain M3 for prevention of recurrent C difficile infection*1

JAMA. 2015;313(17):1719-1727. doi:10.1001/jama.2015.3725

【背景】
 Clostridium difficileは米国の病院における医療関連感染の最も一般的な原因で、再発が25-30%に起こる。

【目的】
 CDIの再発予防のために、非毒素産生CD株 M3(NTCD-M3 VP20621)の安全性・糞便コロニー形成・再発率・最適な投与スケジュールを決定すること。

【デザイン・セッティング・患者】
 Phase2、ランダム化二重盲検プラセボ対照の用量調整研究が2011年6月から2013年6月まで実施され、18歳以上の正常にメトロニダゾールもしくは経口バンコマイシンで治療終了した173人のCDI患者(初発および再発)が組み入れられた。米国・カナダ・欧州の44施設が対象。

【介入】
 用量によってプラセボ 14日(n=44)、②M3 10^4 7日投与(n=43)、③M3 10^7 7日投与(n=44)、④M3 10^7 14日投与(n=42)の4群介入に割り付け。

【メインアウトカム・測定方法】
 プライマリアウトカムは、NTCD-M3の治療7日以内の安全性と耐用性。探索的セカンダリーアウトカムは、治療終了後から6週後までのNTCD-M3の糞便内コロニー形成率やCDI再発率とした。

【結果】
 168人で治療を開始し157人が治療を完遂した。1つ以上の有害事象が発生したのはプラセボ86%、NTCD-M3 78%だった。下痢がNTCD-M3 46%、プラセボ 60%、腹痛がNTCD-M3 17%、プラセボ 33%だった。重篤な有害事象プラセボで7%、NTCD-M3で3%だった。頭痛がNTCD-M3で10%、プラセボで2%。

 糞便コロニー形成率はNTCD-M3群で69%で達成され、10^7投与で71%、10^4投与で63%だった。CDI再発率はプラセボで13/43(30%)、NTCD-M3で14/125(11%)でOR 0.28(95%CI:0.11-0.69)。最も再発が少なかったのは10^7を7日投与群で再発率2/43(5%)で、プラセボと比較するとOR 0.1(0.0-0.6)。

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(本文より引用)
 サブ解析でコロニー形成を達成した群と非達成群で比較すると、達成群 2/86(2%)、非達成群 12/39(31%)で、OR 0.01(0.00-0.05)だった。

【結論】
 CDI患者でメトロニダゾール・バンコマイシン治療後にNTCD-M3経口投与を行う事は、耐用性と安全性は良好だった。非毒素産生CDのM3糞便内コロニー形成は著明にCDI再発を減らす

【批判的吟味】
・RCTでプラセボ対象です。今回は、Phase2研究ではありますし、今回は安全性・忍容性の問題を検討した研究ではありますが、圧倒的な予防効果です。
・ITT解析は行われておりますが、modified ITT解析です。
・患者群を詳細に見ると、平均60歳、初回CDI 80%、外来CDI 70%とかなり外来症例が多い事に注意が必要です。

【個人的な意見】
 糞便移植研究はついにここまで進歩したということでしょうか。もともとトキシンを作らないCDがいるとCDIが減るという臨床データがあり、今回NTCD-M3という非毒素産生のCD株の投与効果を検証した形です。今後はプライマリアウトカムを治療効果としたうえで、標準的な予防薬剤との比較研究も期待されます。

✓ CDI罹患治療後の非毒素産生CD株の経口投与は安全で忍容性があり、再発予防効果が強く期待できる