栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:27歳男性 アルコール性膵炎

NEJMのKnowledge+
最近水曜午後少し余裕が。
さあ、30分でまとめ終わるでしょうか!?

症例:27歳 アルコール性膵炎

 27歳男性が、アルコール多飲による急性膵炎で入院となった。入院時の症状は直ぐに良くなったが、入院1週間後再び、発熱、倦怠感、腹痛増悪を認めた。
 採血結果は以下の通り。

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(本文より引用)

 肝生化学検査は正常範囲内だった。腹部造影CTでは、膵体部と尾部に造影不良域があり壊死が疑われ、膵周囲の脂肪織の濃度上昇があり、総胆管は4mmだった(正常<6mm)。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者に行うべき適切な治療はどれか?

  1.  CTガイド下吸引および培養
  2.  膵壊死部分除去手術のため外科コンサルト
  3.  禁食とし中心静脈栄養(TPN)を開始
  4.  膵壊死部に対する内視鏡的ドレナージ
  5.  ERCP検査

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 感染性膵壊死が疑われた場合の初期診断方法は、CTガイド下吸引である。

 回答 1. CTガイド下吸引および培養

解説:

 壊死性膵炎患者のおよそ1/3が感染性壊死を来す。一般的には、感染性膵壊死患者は、低血圧や白血球増多などの全身性反応があり、初期症状が出現して7-14日程度に出現する。感染性膵壊死が疑われた患者で推奨されるのは、CTガイド下での膵壊死部の吸引と最近検査もしくはempiricalな抗菌薬投与である。CTガイド下吸引を行った場合には、検体はグラム染色および培養検査を行うべきで、抗菌薬治療はその結果によって選択されるべきである。血液培養採取後にempirical治療を行う事は、吸引の代替手段にはなるが、世界的に推奨されている訳では無い。

 内視鏡的壊死部ドレナージの症例報告はあるものの、感染性膵壊死の第一選択ではない。中心静脈栄養(TPN)は、感染リスクを上昇させる為行わべきではない。緊急ERCPは、胆石関連の膵炎で全身状態が不安定な患者に行われ、たいてい総胆管は拡張している。外科コンサルトは、適切な抗菌薬治療を行っても状態が安定しない場合に考慮される。

  • Tenner S et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013 Jul 31; 108:1400.

コメント欄は炎上していました。
もう少し経過観察で良くない?みたいな絡まれ方をしてましたね。
一応本邦のガイドラインとINTENSIVISTを載せておきます。
お勉強しましょう。

急性膵炎診療ガイドライン 2015

急性膵炎診療ガイドライン 2015

 
INTENSIVIST Vol.3 No.4 2011(特集:急性膵炎)

INTENSIVIST Vol.3 No.4 2011(特集:急性膵炎)