栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:79歳男性 無症候性カンジダ尿

NEJMのKnowledge+
朝方人間へ〜。
しかし、今回の設問の選択肢も微妙かなあ。
若干NEJM Knowledge+大丈夫か?という気もしてきました・・・

症例:79歳男性 無症候性カンジダ尿

 79歳男性で、進行期の認知症の患者さんが尿検査異常で来院した。尿閉管理の為に長期に渡り尿道カテーテルが留置されている。糖尿病や免疫抑制状態は無く、尿意切迫感などの排尿症状なし。発熱無く恥骨上部やCVA叩打痛はない。
 尿所見では、白血球エラスターゼ1+、白血球 5/hpf、赤血球 3/hpf、尿培養では、Candida albicansが10^5検出された。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者に行うべき適切な治療はどれか?

  1.  尿道カテーテルを交換
  2.  アンホテリシンBによる膀胱洗浄
  3.  経静脈的フルコナゾール
  4.  経静脈的ミカファンギン
  5.  経口フルコナゾール

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 無症候性のカテーテル関連カンジダ尿に対する最も適切な治療は尿道カテーテルを交換することで、抗真菌薬は不要である

 回答 1. 尿道カテーテルを交換

解説:

 無症候性のカンジダ尿は、特に尿道カテーテル留置患者さんにおいてはよくみられ、通常colonizationcolonizationと感染を区別することは、尿道カテーテル留置患者では難しい

 患者は無症候性で真菌感染のリスクになる様な基礎疾患(糖尿病や泌尿器科的異常)を認めず、尿道カテーテルの交換や尿培養を繰り返すことで十分である(※訳注:これもいらないんじゃないかなあ??)抗真菌薬は一般的には不要。経口フルコナゾールやアンホテリシンBによる膀胱洗浄は、一般的にはカンジダ尿の短期的除菌には繋がるが、直ぐに再発し耐性Candidaを引き起こすことになる。抗真菌薬治療は、除菌も長期予後も改善しないことが知られている。

 持続的カンジダ尿症で症候性患者で、真菌感染のリスクが高い患者では治療を行うべきで、腎臓超音波やCTでの膿瘍検索も考慮される。治療を必要とする患者では、経口フルコナゾールは移行性が素晴らしく、経静脈的投与が必要なのは嚥下や消化管吸収ができない患者に限られる。
 
 経徐脈的アンホテリシンBは、フルコナゾール耐性真菌に用いられる。膀胱洗浄は一時的には真菌様を改善するかも知れないが、一般的には膀胱炎には推奨されない。リポソーマル製剤は腎臓や膀胱への移行性が不十分であり避けるべきである。

 Candida Albicansは通常フルコナゾールに感受性があり、抗真菌薬投与を検討する場合にミカファンギンを使用するのは不適切で、フルコナゾールを選択すべき。
 

  • Kauffman CA et al. Prospective multicenter surveillance study of funguria in hospitalized patients. The National Institute for Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Mycoses Study Group. Clin Infect Dis 2000 Jan 5; 30:14.
  • Lundstrom T and Sobel J. Nosocomial candiduria: a review. Clin Infect Dis 2001 May 8; 32:1602.
  • Jacobs LG et al. Oral fluconazole compared with bladder irrigation with amphotericin B for treatment of fungal urinary tract infections in elderly patients. Clin Infect Dis 1996 Jan 1; 22:30.

コメント欄は相変わらず炎上。
尿道カテ抜けよ〜!とかコンドームカテが良いとか何もしなくて良くね?とか。まあそうですよね。

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