栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:糖尿病性腎症への降圧剤比較

糖尿病性腎症への降圧剤比較
Comparative efficacy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: a network meta-analysis*1

Lancet 2015; 385: 2047–56

【背景】
 糖尿病でCKDを合併している患者への薬物療法による降圧治療の効果や安全性は議論の余地がある。今回、糖尿病性腎症患者に対する降圧薬の利点と有害性を調査した。

【方法】
 糖尿病性腎症に対する降圧薬治療を比較したRCTのネットワークメタ解析を行った。データベースは、Cochrane collaboration、Medline、Embaseを検索し、2014年1月までに発表された糖尿病性腎症に対する内服降圧薬の効果を検証した論文を網羅的に検索した。
 プライマリアウトカムは、全死亡と終末期腎不全の発症頻度。セカンダリとして、薬剤安全性と心血管イベントを調査した。ランダムエフェクトモデルによるネットワークメタ解析が行われ、プライマリおよびセカンダリアウトカムのOdds比と標準化平均差が算出された。全ての薬剤の効果を評価してランクを付けた。

【結果】
 主に2型糖尿病・慢性腎臓病患者患者の157研究43256人のデータをネットワークメタ解析を行った。
 降圧薬の中で、プラセボよりも全死亡を減らしたレジメンは認めなかった。しかし、プラセボと比較して終末期腎不全はARB+ACE阻害薬(Odds比 0.62:0.43-0.90)とARB単独(Odds比 0.77:0.65-0.92)が減らす結果だった。一方で、高カリウム血症や急性腎不全を増やすレジメンは無かったが、ACEi+ARB併用は、高Kを増やす傾向(Odds比 2.69:0.97-7.47)で、急性腎不全も増やす傾向(Odds比 2.69:0.98-7.38)だった。

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(本文より引用)
 
【結論】
 降圧薬による治療で糖尿病性腎症患者の生存率を延長できる薬剤はなかった。ACEi+ARB併用もしくはARB単独が、終末期腎不全進展については最も効果的な治療法であった。一方、ACE・ARB併用療法による利益と高カリウム血症や急性腎不全発症などの潜在的な害とバランスを取って考える必要がある

【批判的吟味】
・さて、微妙な結果です。ACE+ARB併用療法にpositiveな結果が出た模様ですが、どうでしょうか?実際の治療人数で換算してみると、1年間1000人にACE+ARB併用を内服してもらうと、14人終末期腎不全への進展を減らし、208人の蛋白尿改善を来す一方、55人がAKIを発症し、135人は高カリウム血症になるという結果です。
・ネットワークメタ解析であり、全ての薬剤比較が十分量評価されていません。
・全体的なアウトカムをみると、バランスが良いのはACE阻害薬+CCBかもしれません。

【個人的な意見】
・過去に複数の研究で否定されてきたRAS系薬剤併用のエビデンス。ただ、どれも早期終了しているため十分な検討が出来たかは微妙なところです。そこにつき今回は多少良い結果でした。今後の追加検証が待たれます。
・それにしても、降圧薬で寿命伸びないんですね。結構ショック。

✓ 糖尿病性腎症患者に対する降圧薬治療は死亡を減らさないが、終末期腎不全を減らす効果があるのは、ACE+ARB併用もしくはARB単独だった