栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:75歳女性 肩関節可動域制限

NEJMのKnowledge+
さあ、お尻に火がつきました。
来週までに間に合うのか?俺・・・。
ポスター3枚・WS・原稿〆切・プレゼン・・・
こんなのアップしている場合ではないか

症例:75歳女性 肩関節可動域制限

 75歳女性が、数ヶ月前から持続する右肩の可動域制限、違和感を主訴に外来を受診された。他に異常所見は無く、肩の外傷の記憶も無かった。過去に2-3週程度で自然に改善する肩の痛みは経験していた。
 右肩の診察では、左と比較して明らかに肩関節が腫脹しており、可動域(ROM)は低下し、骨のクリック音が聞かれた。左肩も軽度の可動域制限があり、軽微な違和感を自覚していた。
 右肩のレントゲンは以下。

f:id:tyabu7973:20131121142749j:plain
(本文より引用)
 肩関節穿刺では30ml程度の漿液性の関節液が採取され、白血球数 630/mm3だった。偏光顕微鏡では、結晶は認められなかったが、アリザリン赤染色では、橙赤色のhaloに囲まれた結晶を認めた。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者に認められる結晶はどれか?

  1.  カルシウムハイドロキシアパタイト
  2.  ピロリン酸カルシウム
  3.  シュウ酸カルシウム
  4.  尿酸ナトリウム
  5.  コレステロール

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 Milwaukee shoulder syndromeの患者の肩関節から採取された関節液は、典型的にはカルシウムハイドロキシアパタイトが検出される

 回答 1. カルシウムハイドロキシアパタイト

解説:

 カルシウムハイドロキシアパタイト結晶沈着症はMilwaukee shoulder syndromeとも呼ばれ、肩甲上腕関節や関節周囲組織に石灰沈着を引き起こす破壊性関節炎で、大量に肩関節に液体貯溜を来す。高齢女性に多く、肩関節可動域が制限され、片側性で外傷歴の無いのが特徴的である。カルシウムハイドロキシアパタイト結晶は、アルザリン赤染色で可視化できるが、偏光顕微鏡ではみえない。

 尿酸結晶とピロリン酸カルシウム結晶は、一般的には急性の有痛性関節炎を起こし、関節液は炎症性で白血球数>2000/mm3となる。これらの結晶は偏光顕微鏡を用いて可視可能で、アルザリン赤染色ではみえない。
 
 関節リウマチ患者では時折、関節液中にコレステロール結晶が見られることがある。シュウ酸カルシウム結晶は肩の関節炎の原因にはならない。

  • Genta MS and Gabay C. Images in clinical medicine. Milwaukee shoulder. N Engl J Med 2006 Jan 13; 354:e2.
  • Halverson PB et al. Milwaukee shoulder syndrome. Fifteen additional cases and a description of contributing factors. Arch Intern Med 1990 Mar 1; 150:677.
  • Forster CJ et al. Positive alizarin red clumps in Milwaukee shoulder syndrome. J Rheumatol 2009 Dec 8; 36:2853.

知らなかった。”Milwaukee shoulder syndrome”。勉強になりました。
リウマチでコレステロール結晶もねえ・・・
ちょっと最近NEJM Knowledge+いまいちかなとか甘く見ててすいませんでした。
精進します!

みるトレ リウマチ・膠原病

みるトレ リウマチ・膠原病