栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:45歳男性 10日前からの咳嗽発作

NEJMのKnowledge+です。
先週はちょっとやるな!って感じでしたが。
今週はどないでしょうか??

症例:45歳男性 10日前からの咳嗽発作

 45歳男性が、10日前からの乾性咳嗽を主訴に受診。病初期には倦怠感と鼻汁があったが今は改善している。咳嗽発作は比較的重症で、患者曰く”意識を失うほど”だったと。喘鳴は聴取せず、胃食道逆流の症状も認めない。
 彼には6歳の息子がいて、1ヶ月前に感冒に罹患していた。感冒罹患後咳嗽発作が時折あり、ひどい時には咳き込み嘔吐もあった。現在でも息子の咳嗽も持続。
 身体所見では、発熱無く酸素飽和度も正常、HR 92bpm、BP 124/76mmHgだった。鼻咽頭所見では発赤や浸出液は無く、副鼻腔叩打痛や喘鳴、rhonchi、cracklesなどは聴取せず、皮疹や下腿浮腫なし。
 胸部X線では浸潤影や異常所見なく、肺機能検査は患者の咳発作が強く施行できなかった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者に対する最も適切な治療はどれか?

  1.  アジスロマイシン
  2.  アルブテロール吸入
  3.  レボフロキサシン
  4.  デキストロメトルファンシロップ
  5.  オセルタミビル

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 百日咳感染による咳嗽発作が疑われる患者にはマクロライド系抗菌薬を投与すべきである

 回答 1. アジスロマイシン

解説:

 百日咳感染は初期には、倦怠感、鼻汁、咳嗽などのカタル期から始まり、その後乾性咳嗽の発作が続く発作期へと移行する。CDCは1歳以上の患者の咳嗽発症3週間以内に治療開始することを推奨している。治療は有症状期間を短縮し、更なる百日咳伝播リスクを減らすと言われている。

 治療選択肢として、5-7日のアジスロマイシン、クラリスロマイシンなどのマクロライド抗菌薬。エリスロマイシンも使用可能だが、治療期間は14日行うべきである。

 百日咳患者に対するフルオロキノロンの効果を検証した臨床試験は無く、レボフロキサシンは適応にはならない。デキストロメトルファンなどの鎮咳薬は感染に伴う症状の軽減に役立つかも知れないが、感染リスクを減らすことは出来ない。
 
 気管支攣縮を示唆する症状を認めず、気管支拡張薬は不適切。インフルエンザの証拠も無く不適切。

  • Hewlett EL and Edwards KM. Clinical practice. Pertussis--not just for kids. N Engl J Med 2005 Mar 25; 352:1215.
  • Tiwari T et al. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC Guidelines. MMWR Recomm Rep 2005 Dec 13; 54:1.

 うーん、これはまた微妙なライン。当たり外れありすぎだな。その診断のHow toに迫って欲しいのだが・・・

 

感染症999の謎

感染症999の謎

  • 作者: 岩田健太郎
  • 出版社/メーカー: メディカルサイエンスインターナショナル
  • 発売日: 2010/03/30
  • メディア: 単行本(ソフトカバー)
  • 購入: 2人 クリック: 29回
  • この商品を含むブログ (2件) を見る