栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

論文:急性呼吸不全へのhigh flow nasal

急性呼吸不全へのhigh flow nasal
High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure*1

N Engl J Med 2015; 372:2185-2196 June 4, 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1503326

【背景】
 急性呼吸不全患者に対し、非侵襲的換気療法を行うべきかどうかは現在意見が分かれるところ。カニューレを用いた高流量酸素療法(high flow nasal)は、低酸素血症患者に対する通常の酸素投与方法に代わる可能性がある。

【方法】
 多施設共同RCTで、高炭酸ガス血症を伴わない急性低酸素性呼吸不全で、動脈血酸素分圧/吸入酸素濃度が300mmHg以下の患者を、高流量酸素療法(high flow nasal)群、マスクによる通常酸素療法群、非侵襲的陽圧換気療法(CPAP)群にランダムに割り付けた。プライマリアウトカムは、28日時点での気管挿管率とした。セカンダリアウトカムは、集中治療室入室中の全死因死亡率、90日時点での全死因死亡率、28日時点での人工呼吸器非装着日数とした。

【結果】
 310例を解析の対象とした気管挿管率は、高流量酸素療法(high flow nasal)群 40/106例(38%)、通常酸素療法群 44/94例(47%)、非侵襲的換気療法(CPAP)群 55/110例(50%)だった。28日時点での人工呼吸器非装着日数は高流量酸素療法群が有意に多かった(24±8日に対し、通常酸素療法群 22±10日、非侵襲的換気療法(CPAP)群 19±12日と有意差あり)。90日死亡について、通常酸素療法群の高流量酸素療法群に対するHR 2.01(95%CI:1.01-3.99)であり、非侵襲的換気療法(CPAP)群の高流量酸素療法群に対するHRは 2.50(95%CI:1.31-4.78)だった。

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(本文より引用)

【結論】
 高炭酸ガス血症を伴わない急性低酸素性呼吸不全患者で高流量酸素療法・通常酸素療法・非侵襲的換気療法(CPAP)を比較した結果、気管挿管率に有意差は認められなかった。90日死亡率は、高流量酸素療法で有意に良かった。

【批判的吟味】
ICU入室の急性呼吸不全患者対象のstudy
慢性閉塞性肺疾患既往患者は除外されています。
・4777人が適応を検討され、525人が組み入れ。
・平均60歳、肺炎80%、FiO2 0.65、P/F ratio <200 77%
快適さも検討されhigh flow nasalの方が良かった模様
・COIなし
・ITT解析あり、解析対象は3例除外されmodified ITTだろうと思われます。

【個人的な意見】
 呼吸療法については、NPPVがいち早く立ち位置を確立し、COPD急性増悪や心不全による肺水腫ではエビデンスが蓄積されてきています。今後はこのhigh flow nasalについての検証が進む印象。10年前に開発されたデバイスですが、今回RCTできちんと検証されており、プライマリアウトカムは有意差つかなかったものの、90日死亡などは改善しています。似たような研究を積み重ねる必要もありますし、デバイス利用に伴う費用対効果も検証する必要があります。ただ、実際使っていると比較的使い勝手は良い印象です。また、保険適応は微妙か・・・

✓ 急性呼吸不全に対する高流量酸素(high flow nasal)療法は、気管挿管率は他の酸素療法と有意差は付かなかったが、90日死亡は減らした。