栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:67歳男性 STEMI後の内服薬

NEJMのKnowledge+です。
先週末の学会で意外とブログが読まれていることを感じました。
頑張って情報発信続けます〜。

症例:67歳男性 STEMI後の内服薬

 67歳の2型糖尿病・高血圧・脂質異常症の既往のある男性が、4日前発症のSTEMIに対してPCIを行い状態は改善し軽快退院した。退院前の経胸壁心臓超音波検査では、左室収縮能(EF)が28%だったが、患者は心不全徴候を来していなかった。
 直近の採血結果は以下。

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(本文より引用)

 退院時処方としては、アスピリン・メトホルミン・チカグレロール・アトルバスタチン・リシノプリル・メトプロロールだった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者に対する最も適切な変更もしくは追加の退院時処方はどれか?

  1.  ジゴキシンを追加
  2.  メトプロロールをカルベジロールに変更
  3.  フロセミドを追加
  4.  スピロノラクトンを追加
  5.  バルサルタンを追加

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 2型糖尿病合併のSTEMI後左室収縮能低下(EF<40%)を来している患者に対して死亡率を減らす薬剤は、ACE阻害薬やβ遮断薬に加えて、アルドステロン受容体作動薬(スピロノラクトン・エプレレノン)である。

 回答 4. スピロノラクトンを追加

解説:

 アンギオテンシン変換酵素阻害薬およびβ遮断薬を用いた治療に、アルドステロン受容体拮抗薬(スピロノラクトンまたはエプレレノン)を追加すると、STEMI後左室収縮率<40%を呈した2型糖尿病患者で15%死亡率を低下させるとされている。

 このアルドステロン受容体拮抗薬の追加効果を確立した臨床試験では、40%の患者がアルドステロン受容体拮抗薬投与開始前には他の種類の利尿薬は使用していませんでした。このように心不全徴候の無い患者にフロセミドを追加する事は不適切な可能性があります。

 STEMI後に既にACE阻害薬を投与されている左室収縮能低下患者では、他のアンギオテンシン受容体拮抗薬(バルサルタン等)を追加する事は害と関連する。

 β遮断薬はメトプロロールまたはカルベジロールのどちらかが選択肢になるが、切り替える必要は無い
 
 ジゴキシンを追加すると、心不全入院のリスクを減らすことが出来るが、死亡率を減らす方法では無い。

  • Pitt B et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003 Apr 2; 348:1309.
  • Pfeffer MA et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003 Nov 12; 349:1893.
  • O'Gara PT et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2012 Dec 19; 127:e362.

 おっと!スピロノラクトンは今その位置か?と思って確認したところ、確かに今回紹介されている2013年のAHAガイドラインでは、ACE-i+β遮断薬に加えて追加する事を強く推奨しています(Class1B)。もちろん条件としてEF<40%でかつ心不全または糖尿病がある患者に限定しているので全員ではありませんが、結構プラクティスを振り返る機会にはなりました。

 更に細かく見てみると、退院前に処方すべしとあり、その理由は死亡率に対する効果は発症30日以内にあるからなんだそうです。有名なEPHESUS研究ですね。まあ、ここで使われたのはスピロノラクトンではなくエプレレノン(セララⓇ)なわけですが。この条件でセララⓇはあり!なわけね。

 ただし、ACE-iもしくはARBとの併用になるため、もちろんカリウム血症は有意に増えることも分かっており、腎不全患者などでは慎重に適応を検討する必要があります。

Stemi Provider Manual - Professional - W/ ECG Acs Ruler

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