栃木県の総合内科医のブログ

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論文:ACS患者に対するスタチンにエゼミチブ上乗せ効果 IMPROVE IT研究

ACS患者に対するスタチンにエゼミチブ上乗せ効果 IMPROVE IT研究
Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes*1

n engl j med 372;25 nejm.org June 18, 2015

【背景】
 スタチン治療によって、LDLコレステロール値と心血管イベントのリスクが低下することは明らかになっているが、スタチン療法に小腸コレステロール吸収を抑制するEzetimibeを追加した場合に、心血管イベントの発生率がさらに低下するかは分かっていない。

【方法】
 急性冠症候群で入院してから10日以内の患者で、脂質低下療法を受けていた場合はLDL 50-100mg/dL、受けていなかった場合はLDL 50-125 mg/dLだった18144例を対象に、ランダム化比較試験を行った。
 シンバスタチン 40mgとエゼチミブ 10mgの併用(シンバスタチン+エゼチミブ)を、シンバスタチン 40mgとプラセボ(シンバスタチン単独療法)と比較した。
 プライマリアウトカムは、心血管死亡・非致死的心筋梗塞・再入院を要する不安定狭心症・冠血行再建・非致死的脳卒中composite outcomeとした。平均follow up期間は6年だった。

【結果】
 試験期間中のLDL値の平均値は、シンバスタチン+エゼチミブ群 53.7mg/dL、シンバスタチン単独療法群 69.5 mg/dLだった(P<0.001)。
 7年時点でKaplan–Meier法によるプライマリアウトカムのイベント発生率は、シンバスタチン+エゼチミブ群 32.7%に対し、シンバスタチン単独療法群 34.7%だった(HR 0.936:95%CI 0.89-0.99,P=0.016)。事前に規定した筋肉・胆囊・肝臓への有害作用の発現率と癌の発生率は両群で同程度だった。

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(本文より引用)

【結論】
 エゼチミブをスタチン療法に追加することで、LDL値の低下に上乗せ効果があり心血管転帰が改善した。また、LDLをそれまでの目標値よりも低い値まで低下させることで、さらなる利益がもたらされた。

【批判的吟味】
・企業COIあり
・経過中にプロトコール変更を行っている。
・平均63歳、男性75%、DM 27%、喫煙者 33%、STEMI 28%、スタチン投与 34%、LDL 94mg/dL
・相変わらずのcomposite outcomeですが、死亡のみで見ると統計学有意差はつきません
・スタチン容量は中等量であり、そもそもhigh intensityスタチンで良いのではないか?とも考察されています。

【個人的な意見】
 LDL仮説の再興でしょうか。もともとLDLを下げれば心血管イベントが減るという仮説でしたが、「LDL低下作用では説明できない効果がスタチンにある」ことから、スタチンそのものに心血管イベントを減らす効果があるのではないか?というスタチン仮説にスイッチしてきました。

 以前も考察しましたが、スタチン以外のLDL低下薬で心血管のイベント減少効果が証明された薬剤はありません。今回は、唯一初めて上乗せ効果ではありますが、スタチン以外のLDL降下薬が心血管イベントを減らしたという結果でした。さあ、普段のプラクティスを変えるか?と言われると微妙なところですが、日本ではいわゆる高用量のスタチン治療が保険で認められていないので、リスクが高い人などでは検討しても良いのかもしれません。

✓ スタチンに加えてエゼチミブ(ゼチーアⓇ)を追加する事は、心血管のcomposite outcomeを減少させる