栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:36歳男性 無防備

NEJMのKnowledge+です。
最近何故かhotmailに届かなくなった・・・
それにしても今回の症例は一言で言うと”無防備・・・”

症例:36歳男性 無防備

  36歳男性が2週間前からの発熱、寝汗、頭痛、筋肉痛、咽頭痛、口腔内潰瘍を主訴に外来を受診。過去に既往歴はなく内服薬も飲んでいない。5週間前に南アフリカのサファリに旅行に行き、複数回蚊に刺され、新しいパートナーと避妊しない性行為を行っていた。アルコールや違法薬物は使用していないが喫煙歴はあり。

 体温 38.6度、BP 127/70mmHg、HR 104bpm、RR 14/minだった。全身状態はグッタリしていて、1-2cm程度の口腔咽頭の潰瘍を認め、頚部リンパ節腫脹を伴った。

 心臓血管系、呼吸器系、消化器系、泌尿器系の診察は正常だった。前胸部や上肢に薄い紅斑を認めたが痂皮は認めなかった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患者で最も適切な診断は何か?

  1.  アフリカダニ熱
  2.  インフルエンザ
  3.  デング熱
  4.  熱帯熱マラリア
  5.  急性HIV感染

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 急性HIV感染症の一般的な症状は、発熱、筋肉痛、発疹、咽頭炎、口腔・陰部潰瘍などである。

 回答 5. 急性HIV感染症

解説:

 急性HIV感染症は、初期暴露から数日経過してから始まったり、無症候期間が長く続いてから数週間は持続することがある。

 主要な症状は、発熱、関節痛、筋肉痛、頭痛、発疹、咽頭炎、口腔・陰部潰瘍である。患者は倦怠感やリンパ節腫脹、体重減少を訴えることもある。急性HIV感染症の診断は疑うことが重要であり、臨床症状は自然軽快する他のウイルス感染症との区別が難しかったり、同時感染を起こす他の性感染症にマスクされてしまうからである。古典的な抗体検査は急性HIV感染症の時期には陰性か中等度の抗体価であり、診断にはHIV-RNAでウイルス量を測定する必要がある。

 インフルエンザ感染は、急性の季節性疾患で、悪寒・発熱・鼻汁・咽頭痛・筋肉痛・頭痛・咳嗽・衰弱などを来す。典型的には、2週間以上症状が続くことはなく、発疹や口腔内潰瘍とも関連しない。
 
 熱帯熱マラリア・アフリカダニ熱・デング熱は、アフリカから帰国した渡航者で原因不明の発熱のある患者では考慮すべきである。ただし、これらの潜伏期間は比較的短い。マラリアは典型的には斑状丘紅斑、口腔潰瘍、リンパ節腫脹を来さず、アフリカダニ熱は咬傷部に痂皮を認め、デング熱南アフリカでは流行していない。

  • Cohen MS et al. Acute HIV-1 Infection. N Engl J Med 2011 May 20; 364:1943.
  • Daar ES et al. Clinical presentation and diagnosis of primary HIV-1 infection. Curr Opin HIV AIDS 2008 Jan 1; 3:10.
  • Wilson ME and Freedman DO. Etiology of travel-related fever. Curr Opin Infect Dis 2007 Sep 1; 20:449.

 ま、無防備ですね。忽那先生の本&Keystoneをご紹介しておきましょう!

症例から学ぶ 輸入感染症 A to Z

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