栃木県の総合内科医のブログ

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論文:うつ病再発予防にマインドフルネスに基づくグループ認知行動療法

うつ病再発予防にマインドフルネスに基づくグループ認知行動療法
Effectiveness and cost-effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy compared with maintenance antidepressant treatment in the prevention of depressive relapse or recurrence(PREVENT): a randomised controlled trial*1

Lancet.2015;386:63-73


【背景】
 再発性うつ病既往がある患者は、うつ病再発や再燃リスクが高い抗うつ薬の維持療法を少なくとも2年継続する事が推奨されているが、多くの患者は非薬物的な代替療法を必要としている。マインドフルネスに基づいた認知行動療法(MBCT)が、通常ケアと比較してうつ病の再発・再燃を減らすことは知られているが、抗うつ薬の維持療法と比較した決定的な研究はない。本研究の目的は、MBCTと抗うつ薬漸減・中止法が、抗うつ薬維持療法と比較して24ヶ月以内のうつ病再燃・再発を予防できるかを評価することである。

【方法】
 一重盲験、並行、グループRCTであるPREVENT研究
 3回以上のうつ病エピソード既往があり、抗うつ薬維持療法を行っている患者を、英国の都会・田舎のプライマリケア施設からリクルートした。患者は、コンピューターを用いた番号制御下で無作為にMBCT-TS(マインドフルネス認知行動療法抗うつ薬減量・中止)群と抗うつ薬維持療法群に1:1で割り付けられた。
 プライマリアウトカムは、24ヶ月以内のうつ病再発・再燃率で、5回のインターバルでそれぞれ評価。解析はITT解析だった。研究登録番号はISRCTN26666654

【結果】
 2010年3月23日から2011年10月21日までで、95カ所のプライマリケア施設で2188人が適格性と判断され、最終的に424人が組み入れられた。212人がMBCT-TS群、212人が抗うつ薬維持療法群だった。再発までの時間は、MBCT-TS群も維持療法群も変わりはなく(HR 0.89:0.67-1.18)、重篤な有害事象の数も変わらなかった。5件の有害事象報告があり、2件が死亡で両群ともに認められた。有害事象は介入に関連しなかった。

【結論】
 再発・再燃リスクの高い患者に対するMBCT-TSは、抗うつ薬維持療法と比較して24ヶ月時点での再発・再燃予防に勝るというエビデンスは得られなかった。双方の治療ともに、再発・再燃や抑うつ症状、QOLに対して良好な効果が得られた。

【批判的吟味】
・論文のPICOをまとめておきます
P:再発性うつ病既往のある18歳以上のうつ病患者
I:マインドフルネスに基づいた認知行動療法抗うつ薬漸減・中止
C:抗うつ薬維持療法
O:24ヶ月以内のうつ病再発(DSM Ⅳ基準)
T:RCT/ITT解析
・英国の1重盲験RCT。盲験が1重なのは介入方法からして仕方ないでしょうか。
・inclusionを見ると、除外項目で拒否した人が644人もいて、実際に組み入れられた方より多いという・・・なかなかrecruitが難しいんでしょうね。
・平均50歳、女性76%、うつ病エピソードは6回以上の人が47%にもなります。
・ちなみに治療アドヒアランスは、MBCT-TS群 83%、維持療法群 76%で意外と悪くないなと思いました。最終的にMBCT-TS群で抗うつ薬を中止出来たのは71%
・プライマリアウトカムは図示されず、生存率の表を載せていてなんとなく差が出ているよ・・・と言いたいのかもしれませんが、ちょっと微妙。

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(本文より引用)

・今回のRCTの結果と過去の2つのRCTを統合したメタ解析では、HR 0.76(0.59-0.98)で異質性が無かったとか。最近、このRCT終わって過去のヤツでメタ解析をやるってパターンがarticleの中に書いてありますねえ。流行でしょうか。でも、この研究は結局有意差は出ていないと言う結果ではあります。

【個人的意見】
・そもそも「マインドフルネス」を実体験していないので、実践が難しいのですが、ストレス対処法として英国のGPの間では広く用いられている様ですね。一時期PFAにも似たような呼吸法の指導などはありました。
・日本でもマインドフルネス普及がされている模様。ただ値段がたけー。
http://www.humanwellness-institute.org/mindfulness.html
・実践の仕方として、呼吸だけでなく発声法・歩行法など色々あるんですね。
最終的に抗うつ薬を70%で止められて、再発は同等だったのだとすれば十分素晴らしい効果じゃないかなあと思います。
プライマリケア領域でも認知行動療法やマインドフルネスなど非薬物療法の指導方法WSがもっともっと増えると良いのですが・・・

✓ うつ病の再発リスクの高い患者さんに対するマインドフルネスに基づいた認知行動療法は、うつ病の再燃・再発に対する効果は抗うつ薬維持療法同等だった