栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:11ヶ月女児 発熱・発疹

NEJMのKnowledge+です。
さてさて、執筆街道まっしぐら・・・と行きたいですね。

症例:11ヶ月女児 発熱・発疹

 健康な11ヶ月女児が一日前から新規に出現した発疹を主訴に外来を受診。母親は患児が、3-4日前から発熱・咳嗽・倦怠感を訴えていたことを話した。発熱はアセトアミノフェン内服で解熱し、患児は臨床的には改善傾向だが、母親は発疹について心配している。患児は新規に接種した食物や薬剤はない。
 バイタルは正常で比較的元気そう。頬に紅斑があり、レース様皮疹が体幹と上肢に認められた。結膜充血やリンパ節腫脹はなく、その他の身体所見も異常を認めなかった。

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(本文より引用)

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. この患児の最も可能性の高い診断はどれか?

  1.  伝染性紅斑
  2.  突発性発疹(小児バラ疹)
  3.  バラ疹
  4.  手足口病
  5.  アセトアミノフェン過敏反応

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 発熱・咳・倦怠感・頬部紅斑・上肢のレース様皮斑を診たら、伝染性紅斑を疑う。

 回答 1. 伝染性紅斑

解説:

 この患者は伝染性紅斑で、伝染性紅斑は5歳の病気?とも言われ、小児期に一般的なパルボウイルスB19によるウイルス性発疹疾患である。

 本疾患は、ウイルス血症とともに発熱・咳嗽・倦怠感・悪寒・下痢などの前駆症状が始まる。典型的には、これらの症状に引き続いて、平手打ちされた様な頬部の紅斑が出現する。レース様の網状皮斑は体幹や四肢によく症状が出る。潜伏期間は暴露から皮疹が出現するまでが1-3週間程度と言われている。発疹は典型的には数週間で改善するが、気温などの環境変化によっては、数ヶ月持続していることもある。小児のパルボウイルスB19感染患者の約10%に関節炎を合併している。

 突発性発疹(小児バラ疹)はHHV-6・7の暴露によって小児期に起こるウイルス感染症である。急な高熱とそれに引き続いて解熱後に発症する皮疹が特徴的。熱性けいれんとの関連も指摘されている。
 
 猩紅熱は、Group A連鎖球菌(GAS)によって引き起こされ、発熱・滲出性咽頭炎・やすりで削った様なざらざらした真っ赤な発疹が出ることが特徴的。

 手足口病は、良くある小児疾患で主な原因はコクサッキーウイルスと言われている。有痛性の水疱が背部や口腔内に出現(ヘルパンギーナ)し、発疹は水疱に伴って出現する。発疹の部位は手のひら・踵などに注目して診察する。

 薬剤過敏反応の発疹の出現時期は、薬剤暴露後直後、時間が経過してからどちらもあり得る。典型的には、麻疹様発疹や蕁麻疹を呈する。

  • Young NS and Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J Med 2004 Feb 6; 350:586.

 最近栃木では流行っている模様。とはいえ今シーズンの成人例は未だ一例です。アンテナ張ってるんだけどなー・・・