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栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:30歳男性 左精巣腫瘤

Knowledge+ NEJM 腎臓 身体所見 泌尿器

NEJMのKnowledge+です。
やや遅れ気味アップ。当直週2はきついっすね。
そして、そこかあ!!とびっくりする結果。さてさて。

症例:30歳男性 左精巣腫瘤

 30歳男性が徐々に増大傾向の左精巣腫瘤を主訴に来院。初めて気付いたのが数週間前で、疼痛は無いがわずかに不快感を自覚している。
 身体所見では、バイタルは正常。頭頸部・心血管・呼吸器身体所見には異常所見を認めず、腹部所見も特記事項を認めなかった。精巣診察では、触診で古典的な”bag-of-worms”があり、左精索静脈瘤が疑われた。起立時も仰臥位時も同様に触知可能である。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. 本患者の診断について最も適切な次に行うことはどれか?

  1.  AFPとhCGを測定
  2.  血清テストステロンとLHを測定
  3.  精巣超音波を依頼
  4.  腹部〜骨盤部CTを依頼
  5.  下着を緩く着用するように指導し、2-3ヶ月後に再診

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 新規の消退傾向のない左側精索静脈瘤の診断に

最も適切なステップは、腹部〜骨盤部CTである。

 回答 4. 腹部〜骨盤部CTを依頼

解説:

 仰臥位になってもサイズが減少しない精索静脈瘤は、後腹膜腫瘤を鑑別に挙げるべきである。良性の静脈瘤は典型的には立位と比較して仰臥位でサイズが小さくなるはずである。古典的には左側静脈瘤は腎細胞癌や他の腹腔内腫瘍の結果として引き起こされる症状として知られている。多くの患者では、左精巣静脈は左腎静脈に流入するが、一方で右精巣静脈は直接下大静脈に流入する。左精巣部位に出現する静脈瘤は、左腎静脈の腫瘍血栓もしくは腫瘍による外部からの圧迫によって引き起こされる。

 仰臥位で消退しない新規発症の左側精索静脈瘤で最も適切な診断の次のステップは腹部〜骨盤部のCTで腹腔内腫瘤の有無を評価することである。
 
 低性腺機能の証明や精巣癌の腫瘍マーカーなどの血液検査は不要。精巣超音波は静脈瘤の診断にはなるが、静脈瘤の隠れた原因特定には至らない。また、更なる評価を延期し、緩い下着の着用を勧めることは今回の原因を突き止めることを放棄している。

  • Roy CR et al. Varicocele as the presenting sign of an abdominal mass. J Urol 1989 Mar 1; 141:597.

 これは盲点だったなあ・・・すぐに泌尿器科に送ってしまいそう。精進します!