栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:31歳男性 視力低下

NEJMのKnowledge+です。
今日はビデオ会議あり、秋のセミナーに向けての準備です。
面白いモノにしたいですねえ。
しかし、今回の症例は苦手・・・

症例:31歳男性 視力低下

 31歳男性が1年前からの右眼の視力低下を主訴に受診。診察では、右眼視力が20/100で左眼は20/30で、3年前は両眼共に20/30だった。右眼瞳孔は5mmで対光反射は緩慢。左瞳孔は4mmで対光反射迅速だった。右眼は求心性瞳孔反応欠損の状態。眼底所見では、右視神経は蒼白、左視神経はピンクだった。視神経乳頭陥凹はなし。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. 本患者の評価で次に行うべき最も適切な検査はどれか?

  1.  胸部X線
  2.  髄液検査
  3.  頭部・眼窩MRI
  4.  RPRとHIV検査
  5.  血中ESR・CRP・血小板値

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 蒼白な視神経は視神経萎縮のサイン。視神経萎縮による視力低下で、痛みを伴わず、特記すべき既往も無い若年者では、視神経病変を除外するために頭部・眼窩MRIを撮像すべき。

 回答 3. 頭部・眼窩MRI

解説:

 求心性瞳孔反応欠損(患側眼の光への瞳孔応答の低下)は、視神経の機能不全を示唆しており、視神経が蒼白なのは視神経萎縮のサインである。視神経萎縮の原因は多彩で、注意深い病歴と身体診察が鑑別を絞っていく際には重要である。若年者の急性の視力低下で、既往歴が特に無い場合には、視神経髄膜腫や神経膠腫などの圧迫病変を除外しなくてはならない。

 頭部・眼窩MRIでは、脂肪抑制と造影を併用する事で視神経周囲の圧迫病変を同定する事が出来る。
 
 梅毒とHIVは視神経炎の稀な原因疾患であり、視神経萎縮を来す。しかし圧迫性病変の方が頻度が高く、本患者ではHIVや梅毒を示唆する他の所見を認めていない。


 胸部X線と腰椎穿刺は視神経萎縮の原因を特定するための検査として有用性は低い。視神経萎縮単独の症例で最初に行うべき検査ではない。

 血清ESR・CRP・血小板値の測定は、巨細胞性血管炎を疑った場合に測定される。巨細胞性血管炎は急性に50歳以上の年齢層に発症する血管炎で、通常は片側の視力低下・頭痛・頭皮の圧痛・顎跛行などを伴う


  • Lee AG et al. The diagnostic yield of the evaluation for isolated unexplained optic atrophy. Ophthalmology 2005 May 10; 112:757.

 眼底みなくちゃなあ・・・

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