栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:60歳男性 尿失禁

NEJMのKnowledge+です。
さあどんどん行きまっしょい。
元寇が攻めてきますから・・・

症例:60歳男性 尿失禁

 2ヶ月前に根治的前立腺切除術を受けた60歳男性がが、咳嗽、くしゃみや体を持ち上げた時に尿失禁が起こるとのことで受診された。排尿障害や血尿、尿の色の変化は認めていない。
 既往歴として、高血圧・冠動脈疾患・心筋梗塞既往がある。内服薬はアテノロール・アトルバスタチン・アスピリンで、4年前から安定している。
 バイタルサインと身体所見は正常で、BMI 23.5。尿検査では特記事項無く、排尿後の残尿量も正常だった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. 本患者で最も適切な管理はどれか?

  1.  間欠的自己導尿
  2.  骨盤底筋の筋力トレーニング
  3.  テラゾシン(バソメットⓇ:α遮断薬)
  4.  トルテロジン(デトルシトールⓇ:抗コリン薬)
  5.  尿道スリング術

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 根治的前立腺切除術後1年以内の尿閉症状には、骨盤底筋の筋力トレーニングや肥満患者での減量などの保存的治療が推奨される。

 回答 2. 骨盤底筋の筋力トレーニング

解説:

 腹圧性尿失禁は、根治的前立腺切除後の患者の40%以上で見られ、しばしばQOLを阻害する。保存的治療には、肥満患者に対する減量と骨盤底筋の筋力トレーニングがある。さらに、水分制限や膀胱に対する刺激物を避けるなどの生活習慣改善が役立つかもしれない。

 テラゾシンなどのα遮断薬は、膀胱頚部の平滑筋を弛緩するため、閉塞などの膀胱排出障害がある場合には有用である。根治的前立腺切除術後のα遮断薬の使用については、データが不足しているが、腹圧性尿失禁の症状を改善させるどころか悪化させる可能性もある。

 トルテロジンやオキシブチニンなどの抗コリン薬は、不随意な膀胱収縮を減らす事で切迫性尿失禁や過活動性膀胱に対して使用することができる。切迫性尿失禁や過活動性膀胱の典型的な症状は、突然の尿意や水の音や接触、摂取などの感覚によって引き起こされる尿意である。残念ながら抗コリン薬は、副作用として口渇や便秘、眠気が出現するため使用出来ないことが多い。

 根治的前立腺切除後の多くの尿閉患者では、ほとんどが保存的治療で症状が改善しており、侵襲的な手術を行うのは術後6-12ヶ月程度経過してから考えるべきである。

 間欠的導尿は、膀胱が弛緩し残尿が多い場合には、尿閉や再発性尿路感染の危険があるため適応になる。

  • Herschorn S et al. Surgical treatment of stress incontinence in men. Neurourol Urodyn 2009 Dec 22; 29:179.
  • Chughtai B et al. Conservative treatment for postprostatectomy incontinence. Rev Urol 2013 Oct 2; 15:61.

下部尿路症状にはもう少しFamilialになる必要がありますね〜。
今週も勉強になりました

 

男性下部尿路症状診療ガイドライン

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