栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:72歳女性 腹部不快感

NEJMのKnowledge+です。
夏休み第一弾終わり〜。月末もう一回取るので、しばしまた仕事なり。

症例:72歳女性 腹部不快感

 72歳の高血圧既往のある女性が、先週からの上腹部不快感を主訴に受診された。不快感は、当初1日に1-2回程度で、5-10分程度の持続時間だったが、受診時には、頻度も持続時間も悪化している。最も最近の症状は、歩行中に発症し、嘔気・倦怠感・発汗を伴った。
 BP 154/89mmHg、HR 98bpm。腹部所見には特記事項無く、肝機能や膵酵素は正常範囲内だった。
 腹部〜骨盤造影CTでは、特記事項を認めなかった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. 本患者で最も適切な次の検査はどれか?

  1.  バリウム検査
  2.  胆石発作検索のための腹部超音波
  3.  D-dimer
  4.  食道胃内視鏡検査
  5.  心電図

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 高齢、糖尿病、女性は非典型的な狭心症症状を来すことがよく知られている。

 回答 5. 心電図

解説:

 女性、高齢者、糖尿病ありは、他の患者と比べて、心筋梗塞による典型的な狭心痛を呈さない可能性が高い。医療者は、発汗や原因不明の疲労感、嘔気、嘔吐、上腹部不快感、労作時の症状などの場合には、心筋梗塞による非典型症状の可能性を警戒すべきである。心筋梗塞は、高齢女性で原因不明かつ増悪傾向の上腹部不快感では除外すべき緊急疾患である。症状が不安定狭心症を示唆するのであれば、疼痛発作時に心電図異常が出る可能性がある。

 胆石は典型的には右上腹部痛であり、CTで既に検出されているはずである。

 D-dimerは、肺塞栓症を除外するには非常に高い感度のある検査だが、本患者では症状が肺塞栓症に合致しないため、測定する意味はない。

 患者の症状は、胃や十二指腸潰瘍などによって起こっても良いが、心筋梗塞バリウム検査や内視鏡検査前に除外しておくべき疾患である。

  • Douglas PS and Ginsburg GS. The evaluation of chest pain in women. N Engl J Med 1996 May 16; 334:1311.
  • 2012 Writing Committee Members. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/Non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2012 Jul 18; 126:875.

 基本的には、良いんですがあまりにも国試的な感じ。個人的には、胆石疝痛は初期は心窩部痛でも良いかなとも思いましたし、解説のCTで同定されるべきとあるけど、それが難しい場合もあるよなあと。というか、まずCT行く前にやることあるだろーって突っ込んでしまいそうです。

むかしの頭で診ていませんか?循環器診療をスッキリまとめました

むかしの頭で診ていませんか?循環器診療をスッキリまとめました