栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:72歳女性 散歩の時に力が出ない

NEJMのKnowledge+お送りします〜。
何気に毎日世界陸上を見ています。それにしても凄い筋肉。
そこにライザップのCM・・・何かの意図?

症例:72歳女性 散歩の時に力が出ない

 高血圧患者でこの一年間血圧コントロールが良好な72歳の女性が、日々の散歩で力が出ないとのことで受診。呼吸困難や胸部不快感、咳嗽、体重減少はなし。45Pack-Yearの喫煙歴があるが10年前に禁煙していた。
 彼女は痩せているが急性ストレス状態ではなかった。心臓診察では異常なく、肺聴診所見では呼気延長はあるもののwheezingやraleは聴取されなかった。他には異常所見なし。胸部レントゲンでは特記事項を認めなかった。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. 本患者の診断の為に最も適切な次の検査はどれか?

  1.  6分間歩行
  2.  心臓核医学検査
  3.  肺機能検査
  4.  胸部CT
  5.  呼気ピークフロー

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 高齢者で倦怠感や易疲労感がCOPDによると疑われる患者で診断に最も寄与するのは肺機能検査である。

 回答 3. 肺機能検査

解説:

 多くのCOPD患者は、本患者の様に倦怠感や何となく元気が無いなどの非特異的な症状を来す。長期喫煙歴は、COPD罹患リスクを明らかに増大させ、呼気延長もまた本疾患を疑う徴候である。COPD診断は、肺機能検査でのFEV1.0/FVC<0.7 持続的な気流閉塞によって為される。

 胸部CTではCOPDに関連する様な肺の気腫性変化が見られるかもしれないが、肺機能検査の方が迅速で侵襲性は低く、肺閉塞性疾患に対する情報がより多く得られる。

 呼気ピークフローは簡便で安価で診察室で施行可能な検査だが、気流閉塞の程度を過小評価する特性がある。本検査は喘息患者でより有用である。

 6分間歩行は、運動制限や運動障害を定量化することができる検査だが、呼吸困難感や全身倦怠感の原因を特定するためには役立たない。

 心臓核医学検査は虚血性心疾患を疑う患者で役に立つかもしれない。

  • Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000 Jul 27; 343:269.
  • Rennard S et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects' perspective of Confronting COPD International Survey. Eur Respir J 2002 Nov 5; 20:799.
  • Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. February 2015. http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html

 COPD関連設問。まあ、これは良いかなあ。呼吸器症状にこだわりすぎない方が良いですね。

COPD(慢性閉塞性肺疾患)プライマリケア医のための診療のポイント

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