栃木県の総合内科医のブログ

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NEJM Knowledge+:42歳男性 重症患者での血糖管理

NEJMのKnowledge+です。
決まったタスクを少しずつ処理しております。
まあ、ブログはさらっと。

症例:42歳男性 重症患者での血糖管理

 42歳の男性が、肺炎による急性呼吸不全で集中治療室に入院した。入院時、頻呼吸と低酸素血症、低血圧を呈していた。挿管され、広域抗菌薬が開始された。コントロール良好の高血圧以外には特記すべき既往疾患なし。
 集中治療室の最初の数時間で、血糖は188、193、212mg/dLだった。患者は糖尿病は指摘されたことはない。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. 本患者で推奨される血糖コントロールはどれか?

  1.  血糖目標値110-140mg/dLでの持続インスリン静注
  2.  血糖目標値<110mg/dLを目標にしたグラルギン皮下注射を連日調整
  3.  血糖値が180mg/dL以上でスライディングスケール
  4.  血糖測定を継続し、血糖が220mg/dLを超えた場合に治療を開始
  5.  血糖目標140-200mg/dLでの持続インスリン静注

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 集中治療室での重症患者の血糖ゴールは、経静脈的インスリン静注を用いて140-200mg/dLを目標とする。

 回答 5. 血糖目標140-200mg/dLでのインスリン持続静注

解説:

 糖尿病の有無にかかわらず、入院患者の高血糖は転帰不良と関連しているが、血糖正常化を目標とした介入は現時点では一定の見解は得られていない。重症患者での最近の臨床研究では、残念ながら死亡率を有意に減少させる効果は認めず、いくつかは死亡リスクを上げる結果だった。現時点で推奨されるのは、重症患者での血糖コントロールには経静脈的インスリン点滴を使用するということである。

 インスリン治療は、持続的な高血糖の治療のために行うべきであり、治療閾値は140mg/dLである。一度治療が始まれば、血糖140-200mg/dLを目標にすることが推奨されるが、一部の専門家は140-180mg/dLを推奨することもある。

 110-140mg/dLの血糖コントロールも許容されるかもしれないが、その利益が本当にあるかは不明であり、通常は低血糖リスクが上がってしまう。

 インスリン皮下注射の吸収は重症患者では不安定であり、経静脈的インスリン治療が好まれる。スライディングスケールは予防的ではなく反応的なインスリン投与方法であり、血糖が不安定となり低血糖のリスクが高くなることから入院患者へは推奨されない

  • NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009 Mar 26; 360:1283.
  • Moghissi ES et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009 May 12; 32:1119.
  • Qaseem A et al. Use of intensive insulin therapy for the management of glycemic control in hospitalized patients: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011 Feb 16; 154:260.

 これもなかなか定着しない話題です。特にスライディングスケールについては、重症患者に限らず是非皆様ご一考を。あくまで緊急避難的な使用に留めるべきです。