栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:65歳女性 骨粗鬆症

NEJMのKnowledge+です。
今週はちょいブログ更新遅れ気味です。
まあまだまだですが。

症例:65歳女性 骨粗鬆症

 65歳の女性が、ソフトボールをプレイ中に立った状態から転倒したことで、股関節骨折を受傷した。その後、観血的整復内固定術(ORIF)を受け、術後外来を受診した。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. 本患者で長期に健康を保つために必要な次のステップはどれか?

  1.  カルシウム・ビタミンD投与
  2.  マルチビタミンと軸方向の荷重運動
  3.  二次性骨粗鬆症の原因評価
  4.  アレンドロネート酸投与
  5.  臀部プロテクター

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 閉経後女性の股関節骨折では、骨評価を行うべきである。

 回答 3. 二次性骨粗鬆症の原因評価

解説:

 糖股関節骨折は、その後の合併症や死亡率と関連するが、骨粗鬆症の結果とも言える。椎体骨、肋骨、股関節、手関節は典型的な骨脆弱性が見られる部位である。

 骨粗鬆症、骨密度の低下と骨の微小構造の変化により骨折リスクを来す。以下の患者群にはルーチンの骨密度評価が推奨されている。

・65歳以上の女性

・50歳以上の女性で、成人になってから骨折既往あり

・50歳以上で骨粗鬆症の危険因子のある女性


 本患者では骨密度測定の結果に関わらず、骨粗鬆症が疑われる。というのも、通常立った状態からの転倒では骨折を起こさないからである。本患者では、内分泌・代謝・膠原病・遺伝要因・薬物・栄養などの二次性骨粗鬆症の原因の評価を行うべきである。

 ビタミンサプリメントの治療は、適切な二次性骨粗鬆症の原因検索が行われてから開始すべきである。閉経後の骨密度低下はホルモン置換療法やアレンドロネート酸などのビスホスホネート製剤で抑制できるかもしれない。骨密度が減少している患者の骨喪失はカルシウム・ビタミンDで調整できるかもしれない。多くの米国人は食事では十分なカルシウム摂取は出来ていないため、食事評価は重要である。

 体重支持とバランス運動は転倒予防には役立つかもしれないが、マルチビタミンの追加が更なる利益があるというエビデンスはない。臀部プロテクターが骨折を予防するかは結論が出ていない。

  • Cosman F et al. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int 2014 Sep 4; 25:2359. 

 個人的にはうーむ・・・という感じですが、まあそんなこと言わず・・・という感じでしょうか。少なくともレジデント初期に骨粗鬆症を知って、あまり何も考えずに片っ端からスクリーニング→Bisみたいな診療はどうかなあと思っています。
 個の問題のような短絡的な結論にはなかなか至らないのが難しい所です。疾病なのか老化なのか・・・

骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版

骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015年版