栃木県の総合内科医のブログ

栃木県内の総合病院内科の日々のカンファレンス内容や論文抄読会の内容をお届けします。内容については、できる限り吟味しますが、間違いなどありましたら是非ご指摘ください。また、内容の二次利用については自己責任でお願いします。

NEJM Knowledge+:50歳男性 インフルエンザ様症状

NEJMのKnowledge+です。
SWも終わりですね〜。長すぎるのもどうかなという感じ。
明日が怖いっす・・・

症例:50歳男性 インフルエンザ様症状

 軽症COPD既往のある50歳男性が、インフルエンザシーズンに2日前からの発熱、悪寒、筋肉痛、乾性咳嗽、呼吸困難感を主訴に来院。
 身体所見では、体温 38.5℃、BP 140/90mmHg、HR 104bpm、RR 24/min、SpO2 94%(RA)だった。呼吸音は、呼気時のwheezesと右上葉のfine cracklesを聴取。インフルエンザ迅速検査ではA陽性だった。
 胸部X線が撮像され、明らかな肺炎像はなし。

68 歳の男性が部屋紡糸めまい、吐き気、嘔吐、歩くことができないことの急性発症を呈する。彼の症状は数時間持続しており、任意の位置に、または他の部分と治 まるしないでください。めまいは一定である。彼は以前、このようなエピソードを経験していない。彼は、 2型糖尿病、高血圧および高コレステロール血症の病歴を有する。 検査では、彼は左を見たとき、左に打つと右を見たとき右に打つ眼振がある。彼は臨床医の指に焦点を当てたときには減少しない。患者は、何かの上に保持する ことなく立ったり座っできず、ロンベルグ検査は正である。彼の頭の推力テスト、ヒアリング、そして耳科検査は正常である。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1523/#sthash.MGqFiQB0.dpuf


質問. 本患者で最も適切な治療は以下のうちどれか?

  1.  AMPC/CVA
  2.  ザナミビル
  3.  プレドニゾン
  4.  アマンタジン
  5.  オセルタミビル

 

Key Learning Point

After initiation of a continuous intravenous insulin infusion in a patient who is in a hyperosmolar hyperglycemic state, the serum sodium level is expected to increase. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
高 血糖高浸透圧状態にある患者において持続静脈内インスリン注入の開始後、血清ナトリウムレベルが増加すると予想される。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1232/answer/E/?source=qowemail&inf_contact_key=17b5698a6684a395d9fc82ffb22e1fa91de10b4fde895a56d5112390edd38a2a#sthash.U24I63Zx.dpuf
患 者に害を引き起こす医原医療ミスを伝えるための適切な方法は、エラーのオープンで正直なアカウントを提供し、患者に正式に謝罪することです。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/1015/answer/B/#sthash.vBmBG3vd.dpuf
慢 性閉塞性肺疾患の増悪と高炭酸ガス呼吸不全や肺炎の証拠で入院した患者は、気管支拡張薬治療、全身グルココルチコイド、およびフルオロキノロンまたはマク ロライド系抗生物質で治療すべきである。 - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/235/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=5867c46d2a7fbaecc6edeccb8b5f2d7372c2badebfd1c8e5638e924cb4d6a052#sthash.X4dusLJi.dpuf
The gradual development of arm weakness and Horner’s syndrome in an older former smoker is most indicative of a diagnosis of an apical bronchogenic cancer known as a Pancoast’s tumor. - See more at: http://knowledgeplus.nejm.org/question-of-week/932/answer/A/?source=qowemail&inf_contact_key=8b697793f3c2f6a9d68dcdc1826ffea87b269461ef7de16dbcbb80275770fc7a#sthash.YmYXCOj2.dpuf

 呼吸器疾患を合併している患者のインフルエンザに対する適切な治療はオセルタミビル75mg1日2回5日投与である。

 回答 5. オセルタミビル

解説:

 インフルエンザは典型的には、急性発症の発熱、悪寒、筋肉痛、頭痛、上気道症状が特徴的で、下気道症状を来す事もある。インフルエンザシーズンには、呼吸器疾患の既往のある患者では、ノイラミニダーゼ阻害薬は発症48時間以内に速やかに投与すべきである。重篤もしくは進行性の感染症の場合や免疫不全患者などの特定の状況下では48時間を超えても投与を考慮する。

 現状のインフルエンザ治療の推奨は、経口オセルタミビル、吸入ザナミビル、経静脈的ペラミビルである。吸入ザナミビルは気管支攣縮を起こすリスクがあるため、呼吸器疾患の既往のある患者には推奨されない。オセルタミビルは1日2回5日間投与が標準投与方法で、インフルエンザ暴露後の予防内服の際には1日1回投与が用いられる。経静脈的ペラミビルは入院患者で最も考慮される。


 アマンタジンやリマンタジンなどは、耐性が拡がっているために推奨されず、更にはこれらの薬剤はインフルエンザBウイルスには効果が無い。細菌感染の重複があれば、AMPC/CVAなどの抗菌薬投与が検討されるが、AMPC/CVAのみでは抗ウイルス活性をもたず、インフルエンザ治療には用いられない。プレドニゾンはインフルエンザ関連肺炎にも通常は用いない。

  • Hsu J et al. Antivirals for treatment of influenza: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Ann Intern Med 2012 Mar 1; 156:512.
  • Glezen WP. Clinical practice. Prevention and treatment of seasonal influenza. N Engl J Med 2008 Dec 17; 359:2579.

 まあ、そうね。妥当かな。あとは喘鳴も聞こえているので、COPD急性増悪としての対応も合わせて行い、PSLなどを併用するかどうかでしょうか。そろそろ予防接種の時期でもあり、去年のものを再紹介しておきます。シーズン始まる前に是非読んでおきましょう。